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David M.Karp Psicólogo Psicogerontologia Psicosomática
Psicometría Y Psicodiagnóstico en la Tercera Edad.

Algunos Aspectos de la Realidad Cotidiana




Psicometría Y Psicodiagnóstico en la Tercera Edad. Algunos Aspectos de la Realidad Cotidiana


Servicios de Psicogeriatría ¿Se justifican en nuestro medio?


Para responder a esta pregunta debemos analizar algunos datos nacionales e internacionales para comprender la realidad del anciano uruguayo .
Comenzaremos centrando nuestra atención en :

La necesidad de un Servicio de Psicogeriatría

Actualmente en el Uruguay se discute la necesidad - y por otro lado la viabilidad - de un Servicio de Psicogeriatría en varios niveles de atención de Salud independientemente que en aquellos países que cuentan con una pirámide poblacional similar a la muestra ya se han implantado
El análisis comparativo de datos Nacionales e Internacionales justifican su existencia.El Servicio resulta económicamente rentable desde el momento que permite diagnósticos más exactos a nivel de la población geriátrica adecuando la clínica y la paraclínica correspondiente
Paralelamente deberemos hacer notar otro aspecto que debe tomarse en cuenta en forma muy particular en nuestro análisis : desde sus inicios en el Uruguay la Psicología no ha sabido - ha abandonado - el área específica de la Psicogerontología y todas sus áreas afines - tales como la psicometría o el psicodiagnóstico específico del anciano - lo que ha determinado que la demanda ha sido cubierta por otras profesiones.
Pasemos entonces a tomar en cuenta los datos que se encuentran a nuestra disposición
De acuerdo a los datos ofrecidos por el I.N.E. podremos plantear la primer tabla :

Aspectos Poblacionales De La Tercera Edad En El Uruguay.

Edada Cantidad Porcentaje
50-60 305.714 9.66
60-70 279.732 8.84
70-80 181.082 5.72
80 + 88.120 2.78
Total 854.649 27
























En cualquier bibliografía introductoria al tema podemos observar que se afirma::
§ El 10% de las población que llega a los 65 años
§ El 20% de la población que llega a los 70 años
§ El 30% de la población que llega a los 80 años
presenta algún tipo de Demencia Senil


Tomando en cuenta los datos anteriormente planteados y que no hay ningún motivo para suponer que epidemiologicamente nuestra población envejezca significativamente diferente que el resto de las poblaciones con similares características, nos podemos plantear la posibilidad de estimar - por falta de datos concretos - que en nuestro Uruguay:


§ El 10% de los mayores de 65 años son aproximadamente 30 mil
§ El 20% de los mayores de 70 años son aproximadamente 55 mil
§ El 30% de los mayores de 80 años son aproximadamente 54 mil
§ El total de ancianos que se vería afectado por alguna de estas patologías llegarían a 139 mil, lo que para una población censada en 3.163.763 habitantes representa el 4.3 %
Paralelamente, y si deseamos convalidar nuestros datos desde otro lugar podremos ver que :

Nuestra Villa del Cerro a se encuentra a "Nivel Internacional"

De acuerdo a un estudio de prevalencia de Demencias realizado entre los años 1993-1995 se pudo constatar que la misma fue del 4.3% - lo que coincide con lo que porcentualmente proponen los datos estimados de acuerdo a la siguiente distribución:
· El 60% Enf. de Alzheimer
· El 15% Demencia Vascular
· El 8% Demencias Mixtas
· El 17% restante otras etiologias
Ketzoian et all 1997

Facultad de Psicología de la Universidad de la República

Otro aspecto que sería interesante se tomara en cuenta es el aportado por una reciente investigación realizada por el "Servicio de Psicología de la Vejez" de esta facultad.
En el mismo se señala que sobre una muestra inicial de sujetos con diagnóstico de Alzheimer que fueron seleccionados para realizar el estudio, se encontro con que el el 22% estaban mal diagnosticados.


Cátedra de Geriatría de la Facultad de Medicina Hospital de Clínicas

Un estudio realizado sobre una muestra aleatoria de 60 ancianos entre 65 a 92 años en la Cátedra de Geriatría y Gerontología del Hospital de Clínicas.
basado en la aplicación de una serie de técnicas destinadas a cuantificar el nivel de conservación cognitivo intelectual de la población estudiada. Dicho estudio nos señala que solo el 5% de los hombres y el 10% de las mujeres conservan indemnes sus capacidades cognitivo intelectuales . El 25% de la muestra señala un nivel de conservación de "Preoperatorio" (asimilable a un niño de 5 a 6 años de edad)
En España
Fernando P. Cabrera ( Farmacéutico Hospital de San Martín - Gran Canaria) ha calculado que el incumplimiento de la medicación en la población geriátrica llegue al 85%.
¿Cuanto cuestan los medicamentos a los sistemas de salud para que el 85% de ellos sean mal utilizados por incapacidad del geronte ?
¿Como puede saber un médico que sus indicaciones son comprendidas por el geronte cuando carece de los datos clínicos necesarios en lo que a sus capacidades intelectuales se refiere?

A pesar de todos los datos aquí presentados la realidad nos permite observar que se carece a todo nivel de aquellos servicios que puedan brindar una adecuada orientación gerontológica en general y psicogerontológica en particular.Paralelamente debemos observar como medidas adoptadas en países que presentan realidades poblacionales similares a las nuestras, en nuestro medio parecen desconocerse o no tomarse en cuenta.

Psicometría y Psicodiagnóstico en la Tercera Edad

A esta altura podremos reclamar la necesidad de reivindicar la psicometría del anciano como campo válido del psicólogo independientemente de los aportes que puedan realizar otros profesionales en la materia

Entendemos a la psicometría como un área de la psicología que se dedica a la evaluación y comparación de distintas capacidades del sujeto con el fin de valorarlo en función de determinados parámetros entendidos como normales

¿Y la evaluación Neuropsicológica?

Es una evaluación del sujeto que nos permite conocer la interacción de los instrumentales de la inteligencia con otros aspectos de la personalidad y posibilita formular hipótesis sobre su grado de conservación y la forma que el sujeto hace uso de ellos en su intento adaptativo
Incluye pruebas que determinan tanto el nivel de funcionamiento global del paciente, como el funcionamiento por áreas cognitivas específicas tales como

· Capacidad Cognitiva General
· Atención y Concentración
· Habilidades Visoespaciales y Visomotoras
· Funciones Ejecutivas
· Lenguaje
· Memoria

A pesar de esto la Psicometría del Anciano en nuestra realidad cotidiana ha sido prácticamente abandonada a pesar que
" es una herramienta básica para el diagnóstico de Demencias".
(...)"Su utilización ha sido subestimada"
Rev.Neurol.1998;27(157);463-466 Barcelona España
El resultado de todo esto es que distintos profesionales que se vinculan al anciano en distintos niveles de atención desconocen todo lo que una correcta batería psicodiagnóstica puede aportar en relación al paciente añoso.

¿Podemos Contar con estas Técnicas en nuestro Medio?

No solo que contamos con éstas técnicas sino que poseemos una batería que responde a distintas necesidades diagnósticas

¿Que es lo que estudia y aporta cada Técnica comprendida en esta Batería?

§ Intrumentales de la inteligencia y como éstos son utilizados por el sujeto.
§ Observa la presencia o no de deterioro, si el mismo es homogéneo o no, y si hay un predominio de izquierda o derecha
§ Nos proporciona información sobre el grado de conservación del instrumental cognitivo del sujeto desde la lógica formal hasta etapas pre operatorias ( es decir las correspondientes a niños de 5 a 6 años de edad) basados en el principio que el orden de las pérdidas es inverso al de las adquisiciones
§ Se cuantifica el grado de depresión en el sujeto
§ Localizar el área cerebral afectada de acuerdo a:
§ Lobulo Temporal izquierdo o derecho
§ Lóbulo Parietal Izquierdo o derecho
§ Área perceptual motora de la corteza
§ Otro Test permite dar cuenta sobre la base orgánica de las alteraciones detectadas, pudiendo aportar elementos en cuanto al diagnóstico diferencial de los datos encontrados.
§ Escala de autoevaluación del sujeto que mide su grado de capacidad en las acciones cotidianas
§ Diferenciar entre Demencia Frontotemporal y Alzheimer

Con el diseño de ésta Batería se ha logrado poseer una herramienta que nos permite explorar aquellos elementos que podrán orientarnos durante el proceso diagnostico para facilitarnos una serie de decisiones en relación al cuadro que presenta el paciente.
Sin pretender sustituir ninguna otra técnica diagnóstica alternativa o complementaria ya existente, la presente batería aporta datos suficientes y necesarios para que a lo largo de un proceso puedan cuantificarse cambios que justifiquen procedimientos desde la clínica

Hemos de hacer notar que paralelamente al diseño de esta batería, la misma ha sido incluida en un programa de computadora especialmente capacitado para que con la entrada de las respuestas que aporta el paciente en cada una de las etapas se logre elaborar un informe cuantitativo basado en lo que el paciente conserva . Este informe expresa junto a cada una de las técnicas que se realiza, lo que el sujeto conserva en relación a una franja óptima, expresada en porcentajes y un histograma final que permite ver a simple vista si existe un descenso, y si el mismo es uniforme o no, y en que áreas puede identificarse el descenso.
Finalmente un "En Suma" completa la comunicación con otro técnico.
Este programa intenta reflejar que:
1- Se registra lo que conserva el sujeto - y no simplemente se deja constancia que se observa una pérdida.
2- Este registro se hace en forma porcentual tomando como base el 100% de capacidad ( es decir que se informa que el sujeto conserva el 50% de su "Memoria Visuoespacial")
3- Se señala cada una de las técnicas que se han utilizado en cada caso
4- Se presenta un histograma que permite ver con facilidad cada uno de los items estudiados, su grado de conservación y en caso de poder compararlo con otro ya existente poder determinar si cada uno de los instrumentales de la inteligencia estudiados se mantiene o han descendido.
5- El carácter de "Modular" permite que no sea necesario repetir en su totalidad la batería cada vez que se quiera confirmar un dato con otro anterior - es decir permite hacer seguimientos puntuales en relación a patologías específicas con ubicación en áreas cerebrales específicas.
6- Es fácilmente leible e interpretable
7- Aporta elementos como para tomar decisiones clínicas en el momento que sea necesario

Esta batería puede ser aplicada en tres etapas diagnósticas diferentes y complementarias - en la medida en que los resultados obtenidas en una de ellas justifica el pasaje a la otra.
Basada en Test estandarizados en el Uruguay para la población uruguaya y de Test internacionalmente validados, nos encontramos ante una herramienta potente y confiable, estructurada de forma tal que el anciano puede realizarla en sesiones de no mas de treinta minutos, eliminando de esta forma la posibilidad de bajos rendimientos debido al cansancio.


Articulando El Servicio De Psicogeriatria En Nuestro Sistema Sanitario



El Principal problema que plantea nuestro sistema sanitario es su incapacidad de incorporar nuevos servicios que no se basan en tecnología y que además demanda para su correcto funcionamiento coordinación con otros servicios ya existentes.
La sensación general es el "no saber lo que hacer" con un servicio de estas características.En realidad la inserción de un Servicio de Psicogeriatría depende de políticas sanitarias e institucionales
Es articulable en los tres niveles de atención
Puede coordinarse con otros servicios tales como:
Ø Neurología
Ø Psiquiatría
Ø Geriatría
Ø Medicina General

La correcta ecuación a realizar a los efectos de valorar la creación de un servicio de Psicogeriatría debe hacerse en función de:


1. cantidad de ancianos que posee la población de usuarios atendida por el Centro de Salud
2. cantidad de ancianos a ser evaluados
3. cantidad de diagnósticos a ser realizados
4. medios institucionales que cuenta el Centro de Salud destinados en función de los puntos anteriores
5. el ahorro económico que esto significa

El Servicio de Psicogeriatría también puede ser entendido por sus aportes a valoraciones correctas en cuadros tales como:

ü Depresión - Demencia-Seudodemencia
o La psicometría aparece como una opción viable para la realización de un diagnóstico diferencial positivo que permita un correcto encare de la problemática significando un ahorro de los medios desplegados en el tratamiento

ü Depresión , Demencia y Disfunción Cognitiva
o "La presencia de Depresión se asocia con unos mayores niveles de alteraciones funcionales y de conducta pero con menores niveles de disfunción cognitiva"
o "La prevalencia de depresión en las Demencias en muestras comunitarias se encuentra entre el 5.1% y el 38%"
Rev Neuro 1998;27(157);409-414 Barcelona España

Pero además su importancia puede ser dimencionada en función de lo que un Servicio de Psicogeriatría puede aportar en materia de sus...

Implicancias Económicas

Pasemos ahora a valorar la influencia en materia de costos asistenciales que puede tener un Servicio de Psicogeriatría y para ello tomemos como ejemplo su posible influencia en un área que en nuestro país es practicamente desconocidad: Rehabilitación
- Días de Internación
- Medicamentos
- Días que el equipo interviene en la rehabilitación
- Eficacia de la Rehabilitación
pueden ser variables que se vean afectadas en cuanto a su ponderación en el costo total del proceso de rehabilitación contando o no con una correcta valoración psicogeriátrica
Para ello tomaremos dos ejemplos que pueden ser lo suficientemente ilustrativos.

Ejemplo 1: El Pos Operatorio

Según información que se maneja en la actualidad se ha logrado constatar que alteraciones cognitivo Intelectuales pueden observarse hasta 3 meses posteriores a un anestesia general en pacientes mayores de 60 años.
Tomando en cuenta estos datos podemos plantearnos la siguiente...

Metodología de Abordaje

· Realizar una valoración Cognitivo Intelectual previa a la Intervención
· Realizar una valoración posterior a la operación
· De acuerdo a los datos comparativos programar un proceso de rehabilitación tomando en cuenta la capacidad del paciente y a su posibilidad real de poner sus instrumentales en servicio del proceso y no de acuerdo a pautas generales basadas en el tipo de operación que ignoran esta condición del paciente
Sería importante tomar en cuenta que procesos secuelares pos anestésicos suelen manifestarse bajo formas de "riñas y disputas" entre el convaleciente y su núcleo familiar en su domicilio una vez que el alta es concedida complicando aun más todo el proceso de rehabilitación ( particularmente hoy día en que la "Internación Domiciliaria" esta de moda )

Ejemplo 2: Rehabilitación de un A.V.E.

De acuerdo a la Clínica todo A.V.E. es seguido de un período depresivo conocido como "Post Stroke Depression"

Dentro de este contexto depresivo el paciente no puede ser copartícipe de su proceso de rehabilitación tal como sería esperable.Si la depresión no es tomada en cuenta - valorada - el proceso se alarga en el tiempo y el nivel de rehabilitación disminuye aumentando costos, etc
En estos casos la valoración cognitiva se hace necesaria para conocer:
· Pérdidas
v Permanentes a nivel Cognitivo
v Transitorias al mismo nivel
· En que medida la depresión incide en ese momento
y elaborar correctamente un plan rehabilitación



Tal como el lector podrá coincidir en estos momentos el Servicio de Psicogeriatría no solo que es necesario sino a su ves económicamente redituable.
La correcta valoración cognitivo intelectual del geronte se hace imprescindible para que tanto el médico tratante como el equipo asistencial - cuando hubiese - pueda valorar correctamente este aspecto logrando ahorros en los insumos sanitarios tales como los que ya se han nombrado previamente.
Pero, lo más importante es el poder valorar correctamente en que medida el anciano puede ser copartícipe de su propio proceso de rehabilitación.
Finalmente la pregunta del millón:
¿Por qué razón en otros países, donde los hospitales deben de rendir periódicamente beneficios monetarios a sus accionistas estos servicios se han desarrollado?
¿El hecho que los ancianos consuman el 65% de los insumos sanitarios en los sistemas de salud no estarán condicionando estas realidades?


Otros aspectos relacionados con un servicio de Psicogeriatría

Orientación Gerontológica

Orientar tanto al anciano como al núcleo que lo rodea sobre la forma de encarar las distintas problemáticas que se planteen a nivel personal, familiar o comunitario.

Diagnóstico de Deterioro Cognitivo Intelectual.
La finalidad del mismo es la de descartar la presencia de un proceso de deterioro que podría estar condicionando las conductas del anciano que han motivado la consulta. Proceso diagnóstico que implica 3-4 sesiones donde serán utilizadas técnicas estandarizadas para el anciano uruguayo .

En el plano de la Psicoeducación.

Se entiende a la Psicoeducación como un proceso breve en el cual el núcleo familiar toma conocimiento sobre los aspectos psicogerontológicos de la problemática crónica de uno de sus miembros y éste aprende a manejar la misma.
La finalidad es la de lograr que el núcleo familiar se sienta menos perturbado por los conflictos que el anciano provoca, y pueda hacer un manejo más efectivo de las situaciones que la convivencia diaria ha transformado en problemáticas


En el plano de la Orientación Psicológica

Entendiéndose como un ámbito donde cualquier persona puede plantear interrogantes sobre temas que en ese momento pueden resultarle de difícil manejo - tanto el propio anciano como sus familiares - , dedicándose entre 3 a 5 sesiones para el abordaje de la problemática .Se reconocerán dos niveles de acción:

Personal

Centrado en una problemática reciente que es vivida por el consultante con un grado de dificultad que, a diferencia de situaciones anteriores, ésta implica un monto de ansiedad que hace muy difícil su manejo.

Familiar
Cualquier miembro de una familia consulta sobre situaciones intrafamiliares recientemente generadas y que el/ella identifica como una fuente posible de problemas a corto o mediano plazo

Resumiendo ...

En las páginas anteriores se ha intentado compartir con Uds. lo que a nuestro juicio se ha convertido en una necesidad impostergable - la creación en los distintos niveles de atención de Servicios de Psicogeriatría - que, salvo que se tomen las medidas adecuadas, éste tema pasará a engrosar la lista de falencias que suele adornar la Salud Mental de nuestro país.

Bibliografía

Instituto Nacional de Estadísticas; "VII Censo General de Población, III de Hogares y Vivienda".

Magnone; Carlos A. el all; "Epidemiología de la Demencia en Países Latinoamericanos"; http://members.xoom.com/sciencebrain/Art01.htm.


Allegri; R.F. et all; "Perfiles cognitivos diferenciales entre demencia frontotemporal y la demencia de tipo Alzheimer"Rev. De Neurología.1998;27(157);463-466 Barcelona España.

Vilata,J et all; "Aspectos Cognitivos de las Demencias" Rev. De Neurología 1998;27(157);409-414 Barcelona España.

Cátedra de Geriatría del H. De Clinicas:
" El cuidado de la Salud Mental del Anciano Guía Primaria de la Atención"
"Manual para el cuidado de ancianos con problemas de la Memoria, o Demencia Senil" David M. Karp Coautor.

Karp David, Korovsky Edgardo; " Psicogerontología : Psicosomática Psicoanalítica de la Vejez" Editorial Roca Viva, Montevideo , 1998.