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David M.Karp Psicólogo Psicogerontologia Psicosomática
Psicosomática en Psicogeriatría

Un Paso Ineludible



Psicosomática en Psicogeriatría .
Un Paso Ineludible

INTRODUCCION

Con el presente trabajo se pretende incursionar en áreas poco frecuentadas por el Movimiento Psicoanalítico. Tanto la Psicosomática como la Psicogeriatría no se han caracterizado por ser centros de interes para la mayoría de aquellos que transcurren por estos caminos del conocimiento.
Es por eso que, desde los escritos de Freud centraremos nuestra atención en la posibilidad de un enfoque psicoanalítico en la psicogeriatría tratando de justificar la necesidad de incluir al cuerpo dentro de la clínica cotidiana.
Una vez llegados a éste punto, incursionaremos en la "Angustia Social " del anciano de acuerdo a distintos autores psicoanalíticos , sin dejar de tomar en cuenta las manifestaciones clínicas de las misma, para terminar con un caso en donde se intentará resumir todo aquello que se ha planteado a nivel teórico.

EL ANCIANO
La razón por la cual seguiremos el antes mencionado camino están basadas en observaciones la clínicas.
La polipatología del anciano, en determinado momento pasa a ser parte medular en su vida
Siente que la razón y el motivo de sus limitaciones y sus pérdidas están basadas - y desde el discurso consciente así lo expresa - en las facultades perdidas.
Si bién la Gerontología ha avanzado singularmente en la diferenciación entre envejecimiento "NORMAL" y "DETERIORO", al anciano le importa poco por cuál de los caminos está cursando. Las limitaciones son vividas en forma de perdidas narcisistas, lo que determina una serie de recriminaciones desde el Ideal del Yo - es decir más arcaicas y con menos posibilidad de manejo - que a la postre pueden llegar a dominar su mundo interno.
Pero esto de alguna forma concuerda con ciertas afirmaciones de Freud :
En 1925 escribía en "Inhibición, síntoma y angustia":

A raíz del dolor corporal se genera una investidura elevada que ha de llamarse narcisista, del lugar doliente del cuerpo; esta investidura aumenta cada vez más y ejerce sobre el yo un efecto de vaciamiento, por así decir.
(...)
El paso del dolor corporal al dolor anímico corresponde a la mudanza de investidura narcisista en investidura de objeto . La representación-objeto , que recibe de la necesidad una elevada investidura , desempeña el papel del lugar del cuerpo investido por el incremento del estímulo".(T XX Pág.160)

Años antes en 1912 en "Sobre los tiempos de la contracción de neurosis había afirmado:
" Un debilitamiento del yo por enfermedad orgánica o por una particular demanda de su energía podrá hacer salir a la luz neurosis que de otro modo habrían permanecido latentes, no obstante existir la predisposición.
El significado que nos vemos precisados a atribuir a la cantidad libidinal para la causación de la enfermedad armoniza a maravilla con dos tesis básicas de la teoría de la neurosis, resultado del psicoanálisis. En primer lugar , con la afirmación de que las neurosis surgen del conflicto entre el yo y la libido; en segundo lugar , con la intelección de que no existe ninguna diversidad cualitativa entre las condiciones de la salud y de las neurosis , y los sanos enfrentan las misma lucha para dominar la libido , sólo que les va mejor en ella." (T XII Pág. 244).

Plantearemos un aspecto del paciente añoso vinculado a su mundo intrapsíquico: el funcionamiento de éste está directamente influenciado por las condiciones orgánicas predominantes. Implícitamente se está afirmando que las condiciones físicas antes mencionadas actuarían como una variable dentro de una función. A mayor problemática física será invertida una mayor demanda de energía yoica y viceversa.
Aparentemente ya se cuentan con elementos para poder encarar la problemática del anciano desde una óptica psicoanalítica.
Pero, es nuestro interes aportar otro elemento. En1914, en su obra "Contribución al movimiento psicoanalítico" afirmaba:

"El conflicto entre aspiraciones eróticas desacordes con el yo {ichwidring} y la afirmación del yo fue reemplazado por el conflicto de la <<tarea de vida>> y la <<inercia psíquica>>; el sentimiento neurótico de culpa correspondió al reproche que el individuo se hace por no haber cumplido su tarea en la vida" (TXIV Pág 60)

Estas últimas palabras son validas para generalizar la problemática del anciano.
Es este período cuando más autoreproches escuchamos con respecto a la falta de expectativas
para cumplir con lo que fueron proyectos anteriores de vida. Aquellos que tenemos contacto frecuente con pacientes añosos, encontramos que existe casi unánimemente una razón esgrimida por ellos en su discurso consciente para justificar ésta situación: la incapacidad física, la polipatología propia de la tercera edad. Tal como se dijo anteriormente, estos reproches proviene de un Ideal del Yo , que al igual que el resto del Ser, "sabe" que ésta es la última oportunidad de plantear sus recriminaciones.



Resumamos :
La conflictiva del anciano aparece explicitada a traves de quejas somáticas dentro de un contexto de pérdidas que en el fondo no hacen más que enmascarar el contexto narcisista de la problemática.A diferencia de muchos autores que plantean la "poca plasticidad del anciano" ( incluso el propio Freud lo afirmaba en 1937 en "Analisis terminable e interrminable" cuando hace mención a la Entropía Psíquica T XXIII pág 244), nos permitimos señalar que será necesario hacer una lectura correlativa de las manifestaciones orgánicas presentes en nuestros pacientes añosos, para poder llevar adelante una tarea correcta.

EL CUERPO.
Las afirmaciones precedentes nos obligan a fundamentarlas.
Por eso, y manteniendo la línea presentada hasta ahora, continuaremos fundamentando en Freud nuestras propias afirmaciones.
Para ello deberemos realizar un pequeño - pero importante a nuestro entender - estudio de las consideraciones que Freud tenía con respecto al cuerpo.
No intentaremos abarcar todos los aspectos y significados estudiados por él, sino que nos remitiremos a aquellos fragmentos que nos van a permitir seguir adelante.
El psicoanálisis comienza en el cuerpo.
Sería redundante aquí hacer mención a los primeros años de Freud como médico y su interés por las diferencias observadas entre las parálisis histéricas y las neurológicas.

En 1890 en "Tratamiento psíquico del alma" lo definía con éstas palabras:

"<<Tratamiento psíquico>> quiere decir, más bien tratamiento desde el alma- ya sea de perturbaciones anímicas o corporales- con recursos que de manera primaria e inmediata influyen sobre el ánimo del hombre.(T 1 Pág 115).
(...)
"Los médicos se vieron así frente a la tarea de investigar la naturaleza y el origen de las manifestaciones patológicas en el caso de estas personas nerviosas o neuróticas llegándose a este descubrimiento: al menos en algunos de estos enfermos , los signos patológicos no provienen sino de un influjo alterado de su vida anímica sobre su cuerpo. Por tanto la causa inmediata de la perturbación ha de buscarse en lo anímico (...) Pero la ciencia médica había hallado aquí el anudamiento para entender en su plena dimensión al aspecto descuidado hasta entonces : la relación reciproca entre cuerpo y alma.(...)En ciertos estados anímicos denominados <<afectos>>, la coparticipación del cuerpo es tan llamativa y tan grande que muchos investigadores del alma dieron en pensar que la naturaleza de los afectos consistiría solo en éstas exteriorizaciones corporales suyas.(T1 Pág. 118)
Freud especifica la relación existente entre el cuerpo y el afecto (relación ésta que no será cuestionada posteriormente ).

"Me veo precisado a representarme - por otras razones - el desprendimiento del afecto como un proceso centrífugo dirigido hacia el interior del cuerpo y análogo a los procesos de inervación motriz secretoria" (La elaboración secundaria T5 Pág. 4)
Para Freud lo afectivo está directamente relacionado - y por vías fisiológicas - al cuerpo, debiéndose entender esto como un camino alternativo que dispone el afecto para manifestarse, especialmente cuando el impedimento represivo-censor suprime otras opciones !
Debemos esperar hasta 1926, para que en su trabajo " Inhibición síntoma y angustia" correlacione al síntoma, su satisfacción y el cuerpo:
"Pero en esta degradación del síntoma del decurso de la satisfacción, la represión demuestra su poder también en otro punto. El proceso sustitutivo es mantenido lejos, en todo lo posible , de su descarga por la motilidad; y si esto no se logra, se ve forzado en la alteración del cuerpo propio y no se le permite desbordar sobre el mundo exterior; le está prohibido /verweheren/ trasponerse en acción . Lo comprendemos: en la represión el yo trabaja bajo la influencia , y por eso segrega de ella al resultado del proceso sustitutivo" (T20 Pág. 91)

Con esta cita podemos salir del marco afectivo - corporal para ingresar en la dinámica del mundo intrapsíquico.
Para el año 1933 en su libro dedicado a las " Nuevas Conferencias" en su artículo "Angustia y vida pulsional" se propone otra dimensión de la relación alma - cuerpo :

"Antes bien, vemos un gran número de pulsiones parciales, provenientes de diversas partes y regiones del cuerpo, que con bastante independencia recíproca pugnan por alcanzar una satisfacción y la hallan en algo que podemos llamar placer de órgano" (T XXII Pág. 90)

Se establece una estrecha relación entre lo corporal, lo pulsional, y placer de órgano . Si bien éste último concepto generalmente está ligado a nuestro desarrollo psico-sexual, cabria la posibilidad de preguntarse la relación existente entre la satisfacción de pulsiones parciales y el cuerpo a otro nivel, a nivel de los beneficios primario y secundario de una manifestación somática de conflicto.
Concluiremos esta pequeña revisión bibliográfica de Freud sobre éste tema con dos textos escritos en 1938 en su "Esquema del Psicoanálisis" El primero pertenece al capítulo dedicado a "La doctrina de las pulsiones" , y el segundo lo podemos encontrar en el capítulo dedicado a las " Cualidades psíquicas ".

"Llamamos pulsiones a las fuerzas que suponemos tras las tensiones de necesidad del ello. Representan /repräsentieren/ los requerimientos que hace el cuerpo de la vida anímica"(T23 Pág.146)

"Esto sugiere de una manera natural poner el acento en psicología ,sobre estos procesos somáticos, reconocer en ellos lo psíquico genuino y buscar una apreciación diversa para los procesos conscientes (...) Sin embargo , tal es la argumentación que el psicoanálisis se ve obligado a adoptar, y este es su segundo supuesto fundamental. Declara que esos procesos concomitantes presuntamente somáticos son lo psíquico genuino, y para hacerlo prescinde al comienzo de la cualidad de la conciencia"(T23 Pág. 155-156).

Con esta pequeña pero significativa revisión bibliográfica del tema en Freud hemos pretendido recordar:
A) el cuerpo y lo anímico están directamente relacionados
B) El cuerpo es una vía posible de expresión del afecto
C) El cuerpo esta íntimamente vinculado con nuestra dinámica intrapsíquica
D) Lo pulsional, el placer de órgano y lo narcisista también lo están
E) Lo somático, es decir, aquello que expresamos con nuestro cuerpo
tendría el valor de lo "psíquico genuino "

Una vez llegados a este punto deberemos hacer una elección importante.
Hoy día, la psicosomática dentro del psicoanálisis nos presenta dos caminos posibles para valorar la manifestación somática de conflicto.
Por un lado nos afirma que aquella persona que cursa por esta vía carece de capacidad de simbolización, razón por la cuál no puede atribuirse un significado simbólico a su síntoma orgánico.
Por otro lado, se nos abre el camino de entender a la maifestación somática como otra vía posible de manifestación simbólica, razón por la cuál el sintoma puede ser interpretado.
Por si no ha quedado claro con los fragmentos de Freud escogidos, nos afiliamos a la segunda de estas opciones.
Ësta nos permitirá resumir : el anciano no se anquilosa ni pierde su dinámica intrapsíquica, sino que cambia su vía de manifestación. Guiado por la demanda libidinal del envejecimiento corporal, al igual que el paciente de predominio somático de expresión, simbólicamente expresa sus síntomas a través del cuerpo, dándole un sesgo narcisista a toda su problemática.

EL PROBLEMA
Si bién hemos tratado de plantear una vía posible de abordaje de la problemática del anciano desde el psicoanálisis, se ha hecho desde la conciencia que es un tema muy poco frecuentado y desarrollado por el Movimiento Psicoanalítico
La razón por la cual el psicoanálisis no ha profundizado mucho en la psicología del anciano debe ser abordado desde muchas ópticas.
Una de ellas podría ser por las dificultades con respecto al cuerpo y como interpretar lo que él nos trasmite
Otras deben ser entendidas como propias y específicas de ésta edad.
La escucha del anciano nos lleva por muchos caminos. Uno de ellos es al propio envejecimiento o al deterioro futuro. En nuestro análisis reelaboramos nuestra infancia, nuestra adolescencia, nuestros conflictos adultos, pero no se suele trabajar sobre el envejecimiento futuro.
Otro camino por el que se puede cursar será planteado por analogía. De la misma forma que el adolescente nos remite a nuestra propia adolescencia, el anciano nos remite a la relación con nuestros padres. Como buenos neuróticos en "situación de reforma" lo edípico esta en nosotros más o menos trabajado. Ergo la sexualidad del anciano nos replantea la reprimida - en nosotros- sexualidad de nuestros padres.
Finalmente, si aceptamos la dinámica simbólica del cuerpo del anciano, para comprenderla e interpretarla necesariamente deberemos completar nuestra formación con un importante bagaje de conocimientos referidos al envejecimiento tanto normal como patológico.
Una vez que hemos planteado las bases suficientes como para justificar el nombre de nuestro trabajo ( Psicosomática en Psicogeriatría. Un Paso ineludible ) trataremos de ejemplificar nuestro palanteo con un resumen de una historia clínica.


VIOLENCIA INTRAFAMILIAR EN ANCIANOS
LA ANGUSTIA SOCIAL
La violencia es un fenómeno social reconocible en todos los grupos humanos.
Sus aspectos intrafamiliares resultan ser fácilmente reconocidos en la clínica.
Centraremos nuestra atención en la violencia intrafamiliar dirigida al anciano.
Se define al abuso de los ancianos como cualquier tipo de conducta que pueda resultar en daño físico, psíquico, afectivo , moral o socioeconómico. Ocurre tanto en medios institucionales como en el propio hogar, ya sea por familiares o cuidadores, y en la sociedad, por una comunidad no continente ni comprensiva con este grupo etario. Afecta a todos los estratos sociales, sin diferencias étnicas, religiosas o socioeconómicas, rurales o urbanos.
Debido a la carencia de un encare protocolizado del maltrato, éste resulta desapercibido con frecuencia. Mientras que el agresor oculta su actitud, el anciano no la denuncia por miedo a la pérdida del sistema de apoyo que el agresor , por lo general forma parte.

En una sociedad donde los roles son definidos en base a la productividad, por su capacidad transformadora , el rol de pasivo implica una indefinición , lo que se resignifica en una pérdida de la identidad.El apartarse del ámbito productivo sumado a la falta de nuevos ámbitos alternativos, disminuye la posibilidad de cambios, quedando así definido el rol de pasivo como el lugar donde nada se hace. El anciano se ve trasladado a un lugar, que la sociedad nombra de distintas maneras : " pasivo", "jubilado" , "retirado", "viejo", etc.
Si tomamos en cuenta los aportes de Freud en Totem y Tabú donde se señala que en la sociedad totémica se mata al padre y se ocupa su lugar , en los avances de la sociedad moderna, donde se brega por el progreso, al desplazar el pasado, se desplaza también a los hombres que le dieron forma y contenido.Se puede afirmar que desde la sociedad totémica hasta hoy día , seguimos "matando" a los padres.
Psicológicamente ésta actitud podría ser explicada como una "revancha inconsciente" por la castración (simbólica) edípica. Si antes eran los representantes de "la ley paterna" (amados y temidos por su capacidad normativa ) , remitirlos a su condición de pasivos , le asegura a la nueva generación que ocupa su lugar, eliminar toda competencia posible en los niveles de decisión.
Las condiciones socio-familiares en las que se ve envuelto el anciano lo "obligan" a asumir nuevos roles que no son deseados, en su intento por ser parte , por no dejarse segregar , de la nueva realidad, tales como permitir que su hijo traiga a su familia a su domicilio, cuidar a sus nietos etc -
Cuando la situación del anciano en su hogar, como consecuencia de su estado personal le impide seguir asumiendo esos roles y requiere que le sean aportados mas cuidados que hasta ese momento, se crean nuevas obligaciones a cada uno de los integrantes de su núcleo familiar. Esas responsabilidades le exigen a los familiares en lo personal dedicación , dinero , tiempo; en lo grupal, asumir el cuidado del anciano con un cambio de actividades y roles de cada uno de los integrantes ,junto con la ansiedad que eso implica- lo que no siempre es posible -.
Enrique Pichon-Rivière cuando analiza a los grupos familiares observa :

"El objeto gratificante, en tanto satisface las necesidades del sujeto, le permite establecer con él un vínculo bueno y el frustrante es tal en tanto no satisface estas necesidades, estableciéndose un vínculo negativo. En él la hostilidad es permanentemente realimentada por el mecanismo de retaliación"

Del Psicoanálisis a la Psicología Social TII
GRUPOS FAMILIARES. UN ENFOQUE OPERATIVO Pag 206


Como consecuencia de la conflictiva anteriormente planteada,se producen aumentos en la conflictividad del grupo familiar, y el anciano. Tomando en cuenta estos elementos podría enunciarse que, en el caso que nos ocupa, la violencia intrafamiliar contra el anciano estaría ligada a la incapacidad de éste de seguir "asumiendo depositaciones" y cumplir con ellas.
Inconscientemente el grupo sabe que el "nudo de la problemática" es el anciano. El problema detonante o critico es casi siempre "la división de las responsabilidades" por las diferencias generadas en el reparto no equitativo del trabajo o de las exigencias económica que el cuidado del anciano trae aparejado.Se crean tensiones, controversias , disgustos, o alejamientos.

La nueva situación intrafamiliar es vivida en distintas formas de violencia por cada uno de sus integrantes.
Es necesario considerar las repercusiones físicas, psíquicas , sentimentales y sociales de cada uno de los miembros del grupo que reaccionan en forma diferente frente al problema.
Cada uno está dispuestos "a aportar" al cuidado del anciano en la medida en que ha podido elaborar y asumir la situación de su ser querido Así, los hijos ven en la problemática de su padre o de su madre, la posibilidad de que en el futuro también ellos se encuentren en la misma situación.
En otro momento de su obra Pichon-Riviere afirma:


"Un miembro de un grupo, siguiendo el proceso natural de adjudicación de roles
se hace depositario de los aspectos negativos o atemorizantes del mismo o de la tarea, en un acuerdo tácito en el que se compromete tanto él como los otros miembros. Aparecen entonces los mecanismos de segregación configurándose otra de las situaciones significativas : el chivo emisario."

Del Psicoanálisis a la Psicología Social TII
Estructura de una escuela destinada a la formación de psicólogos sociales Pag 321

Así, un miembro de la familia es " enchivado" con el cuidado del anciano La presión grupal hace que la angustia y la agresividad que este rol le genera a este sujeto solo pueda ser dirigida hacia una persona, el causante y el culpable de todo, el anciano !

Al respecto citaremos nuevamente a Pichon-Riviere:

"El cambio, que por una ruptura de la estereotipía de los roles posibilitaría la redistribución de las ansiedades, produce un temor que se manifiesta por un trato particular al enfermo, un ocultamiento de los hechos, una forma de cuidado que configura, en realidad, un sutil mecanismo de segregación"
(...)
.."Cuando alguien enferma en un grupo familiares da una tendencia a la exclusión de ese miembro ,surgiendo el mecanismo de segregación de cuya intensidad dependerá el pronóstico del paciente. La marginación se produce porque el enfermo es el depositario de las ansiedades de su grupo, y se lo trata de alejar con la fantasía de que con él desaparecerá la ansiedad"
.
Del Psicoanálisis a la Psicología Social TII
GRUPOS FAMILIARES. UN ENFOQUE OPERATIVO Pag 207



En éste punto podemos resumir: la ansiedad generada por la incapacidad grupal de redistribuir internamente las proyecciones realizadas sobre el anciano, es elaborada mediante el "enchive" de uno de sus integrantes y la segregación de ambos del grupo. El "chivo" o cuidador, comparte con el anciano tanto la segregación grupal como las ansiedades proyectas. Ésta situación favorece el surgimiento de lo que Hegel denominaba "La dialéctica del Amo y el Esclavo". El anciano, desde un lugar socio-familiar carente de contenido ( pasivo ) solo puede ocupar el lugar del esclavo
La violencia intrafamiliar queda así instituida.

Como ya se dijo anteriormente, éste aspecto al no estar protocolizado, y al ser dificilmente admitido por ningunas de las partes, suele pasar desapercibido .
Se presentará ahora un "Indicador Indirecto" de ésta situación: la ANGUSTIA SOCIAL DEL ANCIANO.

El concepto de Angustia social tiene su historia dentro del psicoanálisis.
En "Introducción al narcisismo" (1914) Freud la asimila a conciencia de culpa
En "Psicología de las masas y análisis de yo"(1921) lo hace a la conciencia moral
En el año 1915, en su artículo "De la guerra y la muerte", Freud relaciona a la angustia social con la violencia propiamente dicha cuando escribe :

"Tampoco puede asombrar que el aflojamiento de las relaciones éticas entre los individuos rectores de la humanidad haya repercutido en la eticidad de los individuos , pues nuestra conciencia moral no es ese juez insobornable que dicen los maestros de la ética: no es otra cosa que " angustia social "Toda vez que la comunidad suprime el reproche, cesa también la sofocación de los malos apetitos, y los hombres cometen actos de crueldad , de perfidia , de traición y de rudeza que se habían creído incompatibles con su nivel cultural" T XIV Pág 282


Debemos esperar a la publicación de INHIBICION SÍNTOMA Y ANGUSTIA (1925) para comenzar a comprender la dinámica intrapsíquica del fenómeno :

"Al despersonalizarse la instancia parental, de la cual se temía la castración , el peligro se vuelve más indeterminado .La angustia de castración se desarrolla como angustia de la conciencia moral, como angustia social" TXX Pág.132


Aquí ya tenemos una idea sobre el origen de la violencia puesta en juego, la angustia de castración.
Más adelante, en esa misma obra afirma:

"En la neurosis obsesiva está mucho más interiorizado: la parte de la angustia frente al Superyó, que es angustia social, sigue representando todavía al sustituto interior de un peligro exterior, mientras que la otra parte, la angustia de la conciencia moral es por entero endopsíquica" TXX Pág. 137



A parir de éste momento es posible afirmar que la relación del anciano con su hostigador, va a ser la misma que tiene el Yo con un Superyó infantil y arcaico, donde podrá reconocerse, por un lado , el intento de una identificación con éste ( es decir , el intento del anciano de identificarse con su cuidador agresor : " lo que hace, lo hace por mi bien"), y por el otro una serie de intentos - a la larga frustros- de mitigar las exigencias y los castigos que, dentro de ésta dinámica amo-esclavo, surge entre el anciano y su cuidador.
Por el lado del cuidador, diremos que los aspectos sádicos proyectados en su relación con el anciano son el producto de su imposibilidad de otro tipo de manejo de la angustia que la convivencia con el anciano le genera

Vinculado a este tema Laplanche en su obra "La angustia en la Neurosis" aporta:

"La angustia sería el aspecto incompatible del deseo, de todo deseo, y sería , en el mejor de los casos, el resto reducido al mínimo, pero resto incompatible con el deseo"


Por su parte Freud, en su 32dª Conferencia de introducción al Psicoanálisis de 1932 propone:

"La causa más común de las neurosis de angustia es la excitación frustrada. Se provoca una excitación libidinosa, pero no se satisface, no se aplica; entonces, en reemplazo de esta libido desviada de su aplicación emerge el estado de angustia"


Cuando estos autores mencionan al " aspecto incompatible del deseo" o " excitación frustrada", en nuestro caso hacen referencia a la dinámica propia de la relación cuidador-anciano. En el primero, su disconformidad con el rol depositado, en el segundo, el verse dominado por una situación a la cuál no le encuentra salida.


Por su lado. Otto Fenichel, en su libro " Teoría Psicoanalítica de las Neurosis" sobre éste tema reafirma:

"La "necesidad de castigo" del yo está subordinada en general , a una "necesidad de perdón", es decir, que el castigo es aceptado como un recurso para liberarse de la presión del superyo"( Pág 577)


"Una angustia social de esta índole representa o bien una parte del miedo que el niño tiene frente a sus padres , que la persona no llego a internalizar nunca del todo , o una reproyección del Superyó sobre el medio ambiente"( Pág 578)



"Una angustia social similar a ésta ,aún más acentuada , es la que padecen las personas con fijaciones orales ,cuya autoestima todavía depende del logro de suministros externos. Su angustia social representa el temor de perder este vital suministro. "(Pág 579)


" El hecho que la angustia social sea predominantemente el temor a la pérdida de amor, no debe inducir a la conclusión de que la angustia de castración no tenga su parte en la misma. A menudo, en efecto, es evidente su presencia entre las causas de angustia social" (Pág.579)


Perdón, proyección del Superyó en el medio, temor a la pérdida de amor o los vínculos con quienes lo generan, angustia de castración, son elementos comunes con Freud, que éste autor retoma pero a su vez singulariza.

Entendemos aquí el componente de angustia generado por lo que Hegel denominaba " enfrentamiento de dos almas": Angustia que el anciano genera en su cuidador; angustia que éste genera en aquel.
A decir de Hegel cada una de las dos almas sabe que la supervivencia de una depende de la eliminación de la otra, pero, a su vez, la supervivencia de una depende de la conservación de la otra.
La angustia - en éste caso social - surge como síntoma - un deseo y la represión del mismo- que intenta poner solución a toda ésta situación.

A continuación plantearemos una serie de ejemplos de situaciones pasibles de ser identificadas en la clínica, sin que se pretenda constituir con ellas un sindrome definido
La culpa:
Un proceso que debe centrar la comprensión de la problemática desde esta óptica es la posible identificación del anciano con su agresor. Tomando en cuenta que éste es por lo general un familiar directo suyo, un hijo, por ejemplo, inconscientemente es entendida la problemática como "esto me lo merezco por no haber sido un/a buen/a padre/madre". Esta situación suele perturbar mucho al anciano. que se siente culpable y hará todo lo posible por evitar ese sentimiento.
El maltrato a los demás:
Puede ser una forma de expresar la necesidad inconsciente de castigo, por el sentimiento de culpa antes mencionado. Maltratando a los demás se logrará un castigo expiatorio. (Sería un razonamiento muy simplista el suponer que responde con violencia a la violencia recibida )
El ser bondadoso en exceso:
Con el propósito de lograr el perdón o demostraciones de afecto que signifiquen ese perdón, se convierten en extremadamente bondadosos, encubriendo de esta forma la agresividad implícita en esta conducta.
El poli-pequeño-accidentado:
Es otra forma de castigarse a sí mismo por sentirse culpable. Representa una modalidad a través de las cuales se ponen de manifiesto las necesidades accidentófilas, que han de verse en el capítulo correspondiente.
La terquedad:
Si bien este tipo de conducta apunta a rasgos anales de cracter, no se pretende afirma que solo aquellos poseedores de tales razgos puedan llegar a desarrollar este tipo de conductas.
Tampoco pretendemos sostener que la aparicion de estas implique una regresion a este momento evolutivo del desarrollo psicosexual.No es mas que otra opción dentro del abanico de actitudes posibles en un momento determinado.
En uno de sus aspectos puede ser entendido como la manera de aferrarse a lo que teme perder, además es una vía de lograr que se le preste atención, ya que cada vez que es discutido a nivel familiar un aspecto que lo implica directamente, es necesario comunicarse con él.
. Es una de las pocas defensas -la de plantar bandera- que le quedan. El anciano no logra comprender que lo·único que logra es realimentar el círculo vicioso, en donde el interlocutor, responde a su terquedad con agresión Es una "victoria pírrica" del anciano, no exenta de vetas masoquistas.
Un constante temor a ser criticado, excluido o directamente castigado:
Toda la conducta del anciano agredido, estará dirigida a evitar fallidamente esa agresión. En el intento se verá superado por su angustia (que puede ser tanto la razón de su incapacidad como factor de inhibición de actitudes adecuadas) que le permitan evadir la situación agresiva. Esta realidad lo frustra y lo deja sometido a la situación agresiva original ya que carece de medios para modificar los motivos inconscientes de su agresor.
El temor frente a la pérdida de cariño de los demás:
Para evitar esto, el anciano es capaz de dejar de lado sus propias necesidades, y ponerse a entera disposición del deseo del agresor, intentando de esta manera mitigar el quantum de la agresión.
Esta aprente sumicion genera en el anciano un sentimiento de rabia que al no poder manifestarse verbalmente, lo hara por otras vias : aloplásticas, como el caso de un ataque directo, o en forma autoplástica, como son los crisis hipertensivas, accidentes vasculares, etc.
Se podrían seguir presentando ejemplos que nos remiten siempre a lo mismo por parte del anciano: evitar la angustia que la situación le genera. La dinámica de la angustia social en el anciano nos revela una personalidad que, a diferencia de la depresiva, todavía es capaz de ensayar una serie de maniobras tendientes a evitar el displacer.
Podemos afirmar que simbólicamente la angustia nos señala una situación vivida como peligrosa. Esta peligrosidad estaría dada por la imposibilidad de satisfacer el impulso interno de modificar el vínculo que mantiene con su cuidador que, de ser llevado a cabo, pondría al anciano frente a un castigo.
Los rasgos masoquistas puestos en juego pueden observarse en el hecho de que el anciano coloca al agresor en el lugar del superyó. En su artículo "El problema económico del Masoquismo" (1924) Freud postula la diferencia entre masoquismo primario y secundario, entendiendo al primero cuando la pulsión de muerte se dirige al propio sujeto ligada a la libido y unida a ésta.
En el discurso del anciano suelen aparecer sentimientos de ternura, comprensión y justificación para su cuidador, a pesar de la agresividad que caracteriza al vínculo.

Para ejemplificar lo anteriormente señalado, entendamos un ejemplo clínico.

Paciente anciana de 85 años, con varios años de viudez madre de dos hijas mayores , una de ellas con la cual vive, soltera , y otra casada con una hija pequeña la cual era cuidada en las tardes por nuestra paciente.
La hija que convive con ella, con dos trabajos suele estar fuera del hogar por muchas horas en el día, y su hermana , también con dos empleos, debía recurrir a la ayuda de su madre para el cuidado de la nieta.
Según el relato de la anciana , mientras cuidaba a su nieta y por el esfuerzo realizado, surgieron dolores en su espalda , razón por la cual debió recurrir a supositorios para calmarlos. Con el uso de estos supositorios, aparece una lesión en el ano la cual no llega a cicatrizar correctamente. Con ésta lesión aparecen simultáneamente un dolor abdominal recurrente, asociado a necesidades imperiosas de defecar, que se ven imposibilitadas de satisfacer por la aparición sistemática de fecalomas, que con el tiempo ha podido aprender a manipular por si misma, siendo estas manipulaciones la única vía por la cual logra evacuar sus materias fecales. El único diagnóstico positivo que aparece es el de "Cólon Irritable"

"Lo que tengo se ha mantenido por un lapso mayor de siete años; he pasando por un sin fin de médicos y nadie ha podido acertar con lo que tengo. Soy un conejillo de indias , Ud. no sabe la cantidad de medicamentos que llevo tomado hasta ahora "

En la primer entrevista, asociada a la descripción de su sintomatología aparece un discurso con elementos melancólicos y un descenso en las capacidades de autovalidez progresiva a grado tal que ha pasado de ser una persona autoválida a casi una total dependiente de la capacidad de atención de sus hijas. Acostumbrada a las tareas hogareñas, lectora , informada se presenta muy disminuida, apática.
Se le plantea un trabajo de dos veces por semana asociado a medicación planteada por una psiquiatra. Ansiolíticos y antidepresivos se asocian en un intento de atacar la problemática.
En su discurso la paciente plantea su disconformidad por la situación que esta viviendo, dejando traslucir la afrenta narcisista con que vive su actualidad. Siente que de esta forma no tiene sentido seguir viviendo, y su principal preocupación pasa por " todo el trabajo que le esta ocasionando a sus hijas" No acepta que a su edad es posible tener algún tipo de " achaque ", considerando que " que si hasta hace poco tiempo podía hacer todo lo que necesitaba, no me gusta estar haciendo pasar trabajo a mis hijas "A los cuarenta días ya ha retomado gran parte de su actividad cotidiana diaria logrando una grado de autovalidez importante y dando lugar que en su discurso aparezcan otros elementos que hasta ese momento no lo habían podido hacer.
La paciente puede verbalizar que en realidad lo que le molesta es la soledad en la que esta sometida al estar mas de doce horas diarias sin nadie(hijas)cerca. Esta protesta viene asociada al esfuerzo que ella como madre y viuda tuvo que realizar para lograr una buena educación a sus hijas. Inconscientemente vive la situación de forma tal que siente que no le es correspondido por sus hijas el esfuerzo realizado en el pasado.
La soledad a la que se ve sometida es parte de la afrenta narcisista, especialmente por el hecho de que sus hijas deben trabajar en dos empleos para subsistir. Ella no pudo lograr darles una educación que les permitiera vivir dignamente. Fracaso en el esfuerzo por educar a hijas independientes y agradecidas. Convencida que " como mujer sola, con dos hijas adolescentes , hizo su mejor esfuerzo " es indudable que la razón por la cual la situación ha tomado estos matices solo puede ser explicada por el hecho que sus hijas no pudieron ( supieron ) aprovechar todo lo que ella les dio.
Es posible señalar la agresividad implícita en toda la situación.
La anciana no se irrita con sus hijas, su Cólon si !
Los fecalomas responden a la forma en que debe reprimir sus tendencias anal expulsivas predominantes en su relación con las hijas. Si bien se ha podido constatar una normalización de su transito intestinal a la segunda semana de psicoterapia, se entiende que se debe a que la paciente ha podido lograr un ámbito donde es escuchada y atendida de acuerdo a sus reclamos narcisistas.
A casi tres meses de tratamiento y luego de la reducción de la dosis de choque de los psicofarmacos se constata una recuperación casi total de su autovalidez ( que debidamente señalada es vivida como una gratificación narcisista ) pasando de una situación melancólica a una depresiva, que permite un mejor trabajo.
Desde un comienzo, su discurso referido a la relación interfamiliar - con sus hijas en particular- se caracteriza por lo ideal y perfecto de las descripciones. Sobre el quinto mes de tratamiento, la paciente manifiesta que cada vez que vuelve a su casa, comienza a sentirse nerviosa, repitiendo variaciones de su dolor abdominal.En esa
ocasión solo se le señala: "Usted no se siente mal por volver con las mesas o las sillas de su casa"
Tiempo después, menciona que se sintió muy nerviosa cuando debió quedarse pendiente -con su sordera- del llamado de un amigo de su hija que venía a buscar un televisor.Se le señaló que posiblemente sin una intención expresa, su hija - con la que vive- había tomado una actitud que la había logrado poner nerviosa, y que posiblemente una serie de actitudes de éste tipo es lo que la ponían nerviosa al volver a su casa.
Para el cumpleaños de la hija con quién vive, al preguntarle que quería de regalo, ésta le respondió que estaría muy satisfecha de que ese día , ella se sintiese bien.
Tres días antes de la fecha, la anciana repitió un cuadro de estreñimiento, que logra superar el día del cumpleaños con una evacuación importante no provocada , que al decir de la paciente :

"me dejó tan nerviosa que después tuve que recostarme. No tenía ni ganas de comer , hasta que mi hija me convenció que comiera unos fuciles con aceite y queso que yo había preparado. Para no contradecirla , le hice caso y comí algunos.
Me cayeron tan mal ! Me comenzó un ardor que se originaba en el hígado y se extendía como quemazón a todo el vientre. Para peor, mi hija me trajo de la farmacia Paratropina compuesta en lugar de la simple que al tragarla me dejó una sensación de quemazón de la garganta para abajo"

Mediante éste material fue posible comenzar a trabajar el vínculo con su hija, que de a poco se fue revelando como conflictivo.

Ésta rica historia clínica se cita a efectos de poder ejemplificar la dinámica de un proceso intrafamiliar caracterizado por la angustia social del anciano, puesta de manifiesto a través de la sintomatología somática.

El Cólon Irritable, da cuenta, como órgano elegido para tales efectos, de la irritación que la anciana siente en la relación con su hija.
Los fecalomas siguen el curso simbólico de ésta preferencia somática de objetivación, denotando la resistencia de la paciente por no expresar desde lo anal sádico la agresividad que siente hacia su hija.
El dolor de los fecalomas, señala el autocastigo por el fracaso en el cumplimiento de su rol de madre al no poder lograr de sus hijas las exigencias ideales con las que las crió.
Otras recriminaciones ideales se suman a éstas no aceptando otras pérdidas relacionadas con su capacidad física, dimensionando la conflictiva dentro de los parámetros narcisistas.
Es pues dentro de la "culpa inconsciente" que ella asume la relación con su hija.

Culpa, exigencias ideales, el sometimiento a las mísmas, angustia, vínculos conflictivos, crisis narcisista, etc. Todos los componentes que fueron señalados anteriormente como parte de un cuadro de "Angustia Social" que en una anciana ,se manifestaron a través de una sintomatología "aparentemente" orgánica.

Una vez que hemos llegado a este punto consideramos que se ha demostrado la necesidad de un abordaje psicosomático en la clínica del anciano
Frente a la longevidad promedio existente en la actualidad, de la misma forma que el psicoanálisis enfrentó la necesidad de crear una técnica propia y específica para los niños, deberá hacer lo mismo con el anciano.
El psicogeriátra deberá formarse especificamente y es menester del Movimiento Psicoanalítico comenzar a esbosar los lineamientos formativos dentro de sus ámbitos de formación a efectos de darle al tema un manejo mucho más profundo y fructifero.

BIBLIOGRAFÍA
Fenichel,Otto;
Teoría Psicoanalítica de las Neurosis
Editorial Paidos, Buenos Aires, 1964
Freud, Sigmund;
Obras Completas
Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1979
Korovsky, Edgardo;
Psicosomática Psicoanalítica.
Roca Viva Editorial Montevideo 1990
Laplanche ,Jean;
"La angustia en la neurosis"
Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1979
Pichon-Rivière, Enrique
Del Psicoanálisis a la Psicología Social TII

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