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David M.Karp Psicólogo Psicogerontologia Psicosomática
Límite de Continencia del Anciano en su Hogar

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Es uno de los problemas más cruciales y significativos que la gerontología debe de afrontar en nuestros días.
Muchos son los factores que deben de ser evaluados para determinar hasta qué momento un ser humano debe permanecer junto a sus familiares, sus objetos queridos, sus recuerdos sin que esto resulte perjudicial para él u otras personas..
La polipatología propia del anciano determina que las distintas covariables que deben ser ponderadas siempre enfrenten a un margen de dudas significativos a todos aquellos que deben de tomar la decisión de cambio.
En nuestra cultura uruguaya, el peso de las decisiones importantes suele ser depositado en la figura del médico tratante a los efectos que sea él quién las tome Este hecho esta basado en un asignado poder-saber médico - y cumple con la función de evitar que el resto de los componentes involucrados ( familiares, etc ) se vean afectados por la angustia que toda esta situación implica para cada uno de ellos. Todo termina resolviéndose con la famosa frase: El medico dijo que...
Si hacemos una pequeña lista de todos los factores que intervienen en el proceso de toma de decisiones estaremos contestes en que deberemos incluir :
1. al anciano
2. a su núcleo familiar cercano
3. al ambiente físico donde se encuentra
4. el médico tratante - que no siempre se trata de un Geriatra Gerontólogo


En base a los precedentes puntos intentaremos que nuestro análisis progrese

1 El Anciano.

Es el centro de toda la problemática a pesar que en determinados momentos esta situación no pueda ser reconocida.
El envejecimiento natural y progresivo en determinado momento y en algunos de sus aspectos se transforma en deterioro. Para que esto pueda ser debidamente entendido deberemos señalar :

CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
La vida del ser humano es un continuo devenir que comienza con las expectativas de sus progenitores previas a la concepción y se mantiene hasta el momento de su muerte, y si adoptásemos otros puntos de vista filosóficos o religiosos , podríamos asegurar que se continua con sus realizaciones materiales ( como los artistas y sus obras ) y sus descendientes, más allá de ese momento, etc.
Sea cual sea el punto de vista personal, es posible de afirmar que nacemos, maduramos y morimos.

Ante esta evidencia solo es necesario adoptar una forma de interpretar todo este período. A tales efectos plantearemos dos posiciones relacionadas con este tema que reflejan las más importantes dentro de la Teoría de la Evolución
Una afirma que la Evolución Biológica, es el resultado de una serie de cambios fortuitos sin ningún tipo de predeterminación ni intención significativa. Cambios que, de ser efectivos para la adaptación, se mantienen, y de no serlo, se eliminan. Esto permitiría explicar la razón por la cuál, en muchos casos el envejecimiento no es parejo en todo el ser, y aparecen órganos o sistemas que envejecen más rápidos que otros.

Otra posición sostiene que todo el proceso es ordenado, que mantiene una línea evolutiva pareja determinada por la interacción del ser con su medio ambiente, y la interacción del medio ambiente con el ser.
Para poder explicar como es que pueden aparecer procesos de envejecimiento desacordes con el resto del organismo, estos teóricos acuden a nuestro Código Genético. Una de las características más importantes de éste Código es el de disponer un sistema de relojería interno ( del cuál no se sabe mucho todavía) que determina por distintos mecanismos que una serie de fenómenos comiencen o culminen. El envejecimiento estaría controlado por este mecanismo de relojería, que determinará - con la interacción de nuestro medio ambiente - el momento en que cada una de nuestras funciones orgánicas se harán presentes o cuando cesarán

ENVEJECIMIENTO Y DETERIORO
Deberemos entonces establecer la diferencia entre envejecimiento y deterioro
Para ello, analizaremos el concepto de NORMAL
La palabra normal, viene de norma y esta señala aquello que acontece más frecuentemente.
En otras palabras, entenderemos por normal aquello que es lo común en el ser humano. El envejecimiento es normal.
El deterioro es una forma Anormal de envejecimiento.
Cuando envejecemos, si lo hacemos de acuerdo a determinados parámetros científicamente establecidos ( por la Geriatría y la Gerontología ), estamos envejeciendo normalmente
Si no lo hacemos dentro de éstos parámetros, podemos hablar de un envejecimiento patológico o deterioro.


Saber envejecer es obra maestra de la sabiduría y una de
las partes más difíciles del gran arte de vivir
Frederic Amiel (Suizo 1821 1881)



Y no muy distintamente sostiene la Gerontología cuando afirma que se envejece de la misma forma en que se ha vivido. Es por todo lo anterior que podemos afirmar que nuestro envejecimiento, como otra etapa más de nuestra vida lo haremos poniendo en juego nuestra unidad Biopsicosocial, lo que está determinando que llegado el momento de análisis de cualquier aspecto de éste, en caso de no ponderar cada una de estas tres fases - la biológica, la psicológica y la social - estaremos cometiendo un error, que dará por resultado un mal diagnóstico.

Paralelamente conviene recordar que el envejecimiento de una sociedad es muy distinto al del individuo. La sociedad envejecida es una realidad nueva en la humanidad.
Para centrarnos en la realidad uruguaya deberemos tomar en cuenta que la cantidad de personas menores de 10 años va disminuyendo asociada a una baja tasa de natalidad. Emigración de la población económicamente activa, proceso inflacionario sostenido por décadas, etc,etc, ha permitido que hoy día se cuente con una población anciana con las mismas características que la de países desarrollados, lo que ha llevado a plantear soluciones ( como por ejemplo el retiro y la jubilación , etc ) a largo plazo partiendo de la base que nuestro perfil poblacional será mantenido a lo largo del tiempo. Pero esto no deja de ser nada más que un juego de palabras ya que los ancianos de hoy día son aquellos que nacieron, vivieron, trabajaron, y se reprodujeron en el Uruguay de las vacas gordas, cuando un trabajador alimentaba con su jornal a una familia. Hoy día con el 50% de los niños viviendo por debajo del margen de pobreza, y una creciente insatisfacción de las necesidades básicas de la población, nos permitimos afirmar que las generaciones futuras del Uruguay tendrán mayores dificultades para alcanzar los mismos parámetros etarios que las actuales.
Conrado Gini en 1964 afirmó que : en las edades elevadas la eficacia de las facultades humanas es proporcional a la esperanza de vida. Contando hoy día con una esperanza de vida al nacer de setenta y dos años +/- dos, deberemos asumir que, de confirmarse esta hipótesis, nuestros ancianos deben de gozar de una muy respetable salud social.
A pesar que se pueda demostrar que el numero de casos de Alzheimer han ido aumentando, y que las complicaciones cardiovasculares asociadas con la edad están haciendo sus estragos, la capacidad de acción social de la denominada clase pasiva se han visto materializadas en distintas ocasiones en los últimos años .
Dentro de este contexto deberemos analizar y comprender que a pesar de los indicadores sociales y estadísticos, para cada ser humano, SU CASO, su vida, es única e irrepetible. Para cada uno de nosotros, somos el cien por ciento de la muestra. Esto nos señala que en cada uno de los casos que debamos de analizar el límite de continencia del anciano en su hogar, lo haremos partiendo de la base que independientemente del contexto social y estadístico, cada caso es individual e irrepetible; cada envejecimiento es individual e irrepetible.
Independientemente que se puedan agrupar gnoseologicamente una serie de patologías , definirlas , etc, tal como lo hace la medicina , no debemos de dejar de tener en cuenta que las variaciones personales son las verdaderas determinantes en cada uno de los procesos que nos toque analizar.
Es así pues que , tal como lo pretendemos explicar a lo largo del presente trabajo, esperamos que al final del mismo, al lector no le quepan dudas sobre la inconveniencia de los planteos masificantes.



Una vez llegado a este punto podemos avanzar recordando el postulado principal de la Geriatría :


El objetivo principal de la geriatría concebida como asistencia integral al anciano es
devolver y/o mantenerlo en su propio domicilio en condiciones funcionales y sociales
que garanticen una digna calidad de vida.

Entonces debemos preguntarnos:
¿ Cuando nos introducimos al análisis del tema que nos ocupa, estamos planteando
antigeriatría? No pretendemos contestar ahora esta pregunta. Pero sigamos adelante planteando otro aspecto que nos interesa :

Se ha definido invalidez como el estado de disminución o perdida de las facultades básicas para atender por si mismo las necesidades individuales y sociales de la persona, consecuencia de una deficiencia mental o física y que determina la precisión de una ayuda instrumental y humana.

Este concepto , importante para cualquier abordaje, nos facilita la posibilidad de delimitar la problemática.
¿Puede un estado de invalidez coincidir con las condiciones funcionales y sociales para que un anciano pueda mantener una calidad digna de vida ?
La respuesta es sencilla,: todo depende de una cuestión de grado. Las cataratas oculares o la hipoacusia pueden llegar a ser invalidantes en determinados parámetros, pero no por ello determinantes de un alejamiento del anciano de su hogar.

Si consideramos la polipatología que normalmente se asocia , nuestro criterio podría cambiar.
Un anciano de 65 años que pierde su visión puede con ayuda aprender a manejarse nuevamente. Pero si a la ceguera se suma un síndrome parkinsoniano que le provoque caídas o un déficit Cognitivo intelectual que le impida aprender nuevas conductas adaptativas, indudablemente estamos frente a una situación de invalidez. En definitiva deberemos concordar que la decisión del mantenimiento del anciano en su hogar se basa en un criterio más bien cualitativo que cuantitativo!
La pregunta que nos surge inmediatamente es: quién valora y con que criterios ?
Tal como pretendemos demostrarlo más adelante, los parámetro geriátrico gerontológicos difieren de los del resto de la medicina - por lo menos en nuestro país - lo que a la postre determina que el juicio de invalidez se asocie a un mal diagnóstico !!!

El hombre es la medida de todas las cosas ,
en tanto que ellas son o no lo son
Anaximandro Grecia S IV a.C.

Ya hace veinticuatro siglos este filósofo griego de alguna manera nos orientaba sobre uno de los caminos posibles para dar respuesta al tema que nos interesa.
El diagnóstico geriátrico gerontológico será a la postre el que va a determinar si para el anciano las cosas son o no lo son.

2- El núcleo familiar cercano.

Es otra de las piedras angulares del problema. El 85% del cuidado primario que reciben los ancianos no provienen de los sistemas sanitarios, sino que esta proporcionados por su hogar
A tales efectos deberemos diferenciar netamente entre el anciano solo ( la soledad de por si representa un riesgo geriátrico gerontológico ) y por otro, al anciano que vive en contacto íntimo con su núcleo familiar
El primer elemento a evaluar es la medida en que ese núcleo familiar es continente o no para el anciano.
Como Núcleo Familiar Continente entendemos a aquel que es capaz de instrumentar y mantener satisfechas las necesidades básicas del anciano - tanto las afectivas, sociales, económicas, etc.
Así mismo deberemos reconocer que un núcleo familiar que en determinado momento se manifiesta como continente puede dejar de serlo en otro
El anciano cumple normalmente una serie de roles dentro del contexto familiar Todo marcha bien mientras pueda seguir asumiendo las distintas tareas o, siendo copartícipe de la economía familiar ( tanto en lo monetario como en lo afectivo)
.Esquemáticamente tendríamos :

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En este primer esquema se pretende simbolizar el tipo vincular de cualquier grupo familiar. En el mismo la interacción afectiva , la comunicación, la delegación y el reparto de tareas involucra a todos.
El problema queda planteado cuando el anciano , por distintos motivos, ( físicos, mentales, etc ) no puede seguir ocupando el lugar como normalmente lo ha hecho hasta ese momento entonces tenemos una situación que se presenta como sigue

cara7.jpg

Todo aquello que el grupo familiar tenía depositado en el anciano , en estos momentos No hay quién se haga cargo
Cuando la situación del anciano como consecuencia de su estado personal le impide seguir asumiendo roles como pueden ser el cuidado de sus nietos, o todo lo que tenga que ver con su autovalidez, requiriendo que le sean aportados más cuidados, a cada uno de los integrantes del núcleo familiar se le crean nuevas obligaciones.
Esas responsabilidades les exigen en lo personal dedicación , dinero , tiempo; en lo grupal, asumir la nueva demanda en el cuidado del anciano la cual requiere un cambio de actividades y roles debiendo elaborar por parte del grupo familiar la ansiedad que todos esos cambios implican - lo que no siempre es posible -.
Al analizar a los grupos familiares se observa que cuando el anciano satisface las necesidades del grupo , les permite establecer con él un buen vínculo el cual pasa a ser frustrante en el momento que deja de satisfacerlas, creándose así un vínculo negativo en donde la hostilidad es permanentemente realimentada. Como consecuencia de esto ,se producen aumentos en la conflictividad entre el grupo familiar, y el anciano.
Tomando en cuenta estos elementos podría enunciarse que, en muchos casos la capacidad continente del grupo familiar hacia el anciano estaría ligada a la incapacidad de éste de seguir asumiendo tareas y cumpliendo con ellas.
El problema detonante o critico es casi siempre la división de las responsabilidades por las diferencias generadas en el reparto no equitativo del trabajo o de las exigencias económica que el cuidado del anciano trae aparejado. Se crean tensiones, controversias , disgustos, o alejamientos dentro del grupo familiar.
La nueva situación intrafamiliar es vivida como distintas formas de violencia por cada uno de sus integrantes. Cada uno está dispuesto a aportar al cuidado del anciano en la medida en que ha podido elaborar y asumir el vínculo con el ser querido. Entre otras cosas, los hijos ven en la problemática de su padre o de su madre, la posibilidad de que en el futuro también ellos se encuentren en la misma situación
Un miembro de un grupo, siguiendo el proceso natural de división del trabajo, se hace responsable de los aspectos negativos o atemorizantes de la tarea del cuidado del anciano, ( su cuidador ) en un acuerdo tácito en el que se compromete tanto él como los otros miembros de la familia, a encarar así el problema.

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Este miembro será encargado de mantener lejos del resto de los familiares toda problemática del anciano, debiéndose ocupar él mismo de resolver casi todos los problemas. Para la familia el problema queda reducido al anciano y a su cuidador. Ambos en tanto que son el problema, resultan segregados del ámbito familiar. La presión grupal hace que la angustia y la agresividad que éste rol genera al cuidador sólo pueda ser dirigida hacia una persona, el causante y culpable de todo : el anciano
La dinámica intrafamiliar podría buscar otra solución, pero permanentemente tropieza con su propia incapacidad de redistribuir la tarea del cuidado del anciano ya que esto implicaría una redistribución de las ansiedades y angustia que el anciano genera. Respuestas tales como Yo no puedo, no tengo lugar en mi casa o no puedo dedicarle el tiempo que necesita tengo que alimentar a mi familia o vos que sos la soltera tenes menos responsabilidades, etc
La superación de ésta problemática implicaría la intervención de un psicólogo que trabaje sobre ella , pero nadie quiere replantearse la angustia con el resto de sus familiares en un trabajo grupal, cuando ya está todo solucionado con el cuidador familiar. El cuidador, comparte con el anciano tanto la segregación grupal como las ansiedades generadas.La salud del cuidador tiene los días contados. El stress que todo esto genera en el cuidador se asocia rápidamente a un estado depresivo; sintomatología somática aparece manifestando la falta de un espacio donde desarrollar su discurso de disconformidad, llegándose hasta la melancolía. En países donde se puede contar con grupos multidisciplinarios, el cuidador recibe una terapia de apoyo que le permite elaborar la problemática. ¡En nuestro medio se desconoce!.
Una vez que la situación se agrava o el cuidador no resiste más , el grupo decide que lo mejor que se puede hacer - alejando la fuente de ansiedad- es poner al anciano fuera de su hogar en un asilo. Planteado así el problema se podría pensar que en una falsa oposición: salud familiar Vs. Salud del anciano.

Tal como pretenderemos demostrarlo más adelante esta situación es producto de un déficit en la atención geriátrico gerontológica.
El resultado final es que el Limite de Continencia del anciano en su hogar queda determinado por un mal manejo de la situación familiar fácilmente superable con un correcto abordaje geriátrico gerontológico de un equipo multidiciplinario


3 El ambiente físico donde se encuentra

En muchos de los casos, el límite de Continencia está determinado por el hecho que el propio hogar del anciano resulta incapaz de atender las demandas de su envejecimiento.

Ubicación y comunicación

El hogar está ubicado lejos de los servicios básicos ( fuentes de alimentos , vías de transportes , etc ) Si bien hasta hace poco tiempo el anciano podía caminar la distancia suficiente como para llegar a todos estos lugares, por su evolución - artrosis de cadera por ej. - ya no lo puede hacer. El ómnibus pasa muy lejos de su casa y le cuesta llegar, o está muy distante del teléfono más cercano. En otros casos las ambulancias ni entran, etc.

Diseño y comodidades del hogar.

En nuestro Uruguay de 2002 no se diseñan casas en las que podamos envejecer . Los parámetros gerontológicos son desconocidos por los egresados de la Facultad de Arquitectura
Dentro del tema Vivienda fue necesario plantearse distintos aspectos a ser investigados Uno de ellos se centró en evaluar en qué medida un Arquitecto egresado de nuestra Facultad de Arquitectura tiene algún tipo de formación relacionada con las necesidades arquitectónicas de la vejez.
Comenzamos nuestro Análisis Institucional dirigiéndonos a la biblioteca de dicha Facultad. Una vez realizada la correspondiente consulta bibliográfica se puede afirmar que no es posible encontrar en la misma ningún texto que aborde el tema directamente. Así mismo nos interesamos en los programas vigentes , donde encontramos las mismas carencias ( como no podía ser de otra manera ya que si en algún punto del Programa Académico hubiese abordado el tema, debería de aparecer la bibliografía correspondiente en la Biblioteca)
Nuestra investigación nos llevo a conocer la existencia del denominado Instituto de Diseño. En dicho Instituto se estudian - entre otros aspectos del Diseño - las Barreras Arquitectónicas que podrían convertirse en un impedimento adicional para algún tipo de minusvalía física. Dentro de éste campo es que se incluye a la problemática de la vejez. En dicho Instituto, además de comprobar no solo la importancia del mismo , sino a su vez la falta de conocimiento de su producción, nos enteramos de la existencia de una Ordenanza Municipal fechada en diciembre de 1989 que determina que el 3% de los espacios proyectados deben hacerse en función de las necesidades de los minusválidos. Paralelamente se nos señalo que a pesar de esta reglamentación, la Intendencia habilita construcciones que no cumplen con estos requisitos - algo más que no se cumple en el Uruguay- .En líneas generales podemos afirmar que la formación de los arquitectos en nuestro País está basada en un hombre modélico que mantiene sus características estadísticas a lo largo del tiempo. Asumiendo todo esto deberemos estar contestes que a pesar de nuestras intenciones, nos veremos imposibilitados de envejecer libremente en nuestros hogares tal cual los conocemos hoy día.
Pero tampoco es posible pensar que esta situación cambie en un futuro cercano. Por un lado no se conocen las intenciones de incluir estos aspectos dentro de los programas vigentes en la Facultad de Arquitectura. Por el otro, el estado, aquel que debería de encargarse de la salud de sus ancianos, hoy día, cumpliendo - parcialmente - con la construcción de viviendas para jubilados, está entregando los Núcleos Básicos Evolutivos carentes de todo enfoque Gerontológico. Desde la puerta principal al ambiente evolutivo que es hacia adentro ( lo que hace casi imposible la ayuda al anciano caído en el interior si éste se encuentra dentro del radio de rotación de la puerta), hasta las canillas que requieren varias vueltas para su operación ( lo que es casi imposible para determinadas patologías osteoarticulares de mano ) pasando por la falta de llaves de luz con piloto, que permitan su fácil detección en la oscuridad, etc.
A modo de resumen pretendemos señalar que independientemente del numero de viviendas para ancianos y las formas en que estas se construyen y se distribuyen por parte de los organismos pertinentes, la falta del correspondiente enfoque Gerontológico hace que sean factores ajenos a las verdaderas posibilidades del anciano lo que estarían determinando su alejamiento de su hogar.

4 El médico tratante

Otro de los factores que pueden determinar la permanencia del anciano en su hogar.
De acuerdo a como está planteada la asistencia médica en nuestro país son muy pocos los ancianos que pueden disfrutar de una atención geriátrico gerontológica de acuerdo a sus necesidades.
La mayoría de los egresados del Posgrado de Preancianidad Geriatría y Gerontología de la Escuela de Posgrado de las Facultad de Medicina se encuentran sin las posibilidades de ejercer su especialidad .
Mientras que la especialidad no está dentro de la lista de especialidades Obligatorias para las mutualistas, y que fuera del Hospital de Clínicas y el Hospital Policial son muy pocos los centros asistenciales que poseen un ámbito que permitan el ejercicio de la especialidad, nuestros Geriatras Gerontólogos continúan trabajando como Médicos Generales, de Radio, Urgencias , etc. Paralelamente no existe por parte de los colegas la tendencia a la derivación al Geriatra Gerontólogo a sus pacientes mayores de 65 años .A esto debemos de sumarle la creencia popular que el Geriatra se encarga de viejos chochos ( cosa que no está muy alejada de la realidad observable ya que en el caso de llamar a un Geriatra se lo hace frente a casos inmanejables de demencias o fases terminales de la patología del anciano).
Caída en un descrédito por parte de la población y de sus colegas la Geriatría uruguaya se debate hace años por sobrevivir a una realidad adversa.
A pesar de todo se han realizado trabajos de investigación basados en el seguimiento y la comparación de clínicas en ancianos. Los datos que se brindarán a continuación resultan de comparar el tratamiento dispensado de acuerdo a estudio de 178 historias clínicas por Medicina Interna del Hospital de Clínicas ( Consulta externa de Médica A y B ) y Geriatría del mismo Hospital. Los resultados que se han observado se pueden traducir de la siguiente manera :




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Si bien en la separación por sexo no se pueden señalar diferencias significativas, estas sí aparecen cuando se compara en sus valores totales. Mientras que el 94,36% de los asistidos en M.Interna han recibido medicación , Geriatría solo lo ha indicado en el 89,71% de los casos. Esta cifra pasa a ser significativa por el abordaje Gerontológico que suele acompañar al encare geriátrico.

Tomemos en cuenta la cantidad de Diagnósticos por paciente. De por si permite establecer una diferencia sustancial entre un abordaje y el otro, pero no dejemos de tomar en cuenta la relación existente en cantidad de fármacos indicados por paciente.



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Nuevamente es fácil observar que Geriatría realiza un encare diferente también en este aspecto. Esta afirmación se verá reforzada por los datos siguientes :

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Después de los datos que aquí se presentan es obvio que el encare geriátrico Gerontológico por su esencia - es decir abarcar los aspectos gerontológicos de la problemática del anciano - permite un encare farmacológico menor tanto en sus aspectos cuantitativos y cualitativos evitando de esta manera llegar a la polifarmacia con todos sus efectos adversos. Cabe notar que en el estudio fue encontrado hasta catorce medicamentos indicados a un mismo paciente.La cifra de por sí es bastante elocuente. El 65% de las indicaciones no se adaptan al anciano y alguna de las consecuencias de esto se pueden observar a continuación
Pasemos ahora a comparar el aspecto cualitativo de esta medicación estudiada:

cara7.jpg

Llegados a este punto nos permitimos señalar que los costos de la atención médica a los
ancianos aparentemente no son tomados en cuenta por una asistencia médica nacional deficitaria en su gran mayoría.
A esto se le debería de agregar diferencias substanciales en : mantenimiento de la medicación en el tiempo, tiempo de internación por paciente, etc.
No por casualidad aquellos grandes centros asistenciales del mundo avanzado que son dirigidos y programados de acuerdo a criterios esencialmente comerciales de ganancia y rendimiento económico han desarrollado convenientemente sus áreas de geriatría. (Estos hospitales no son conocidos por su dedicación a la atención pública o deficitaria ).
Razón por la cual se nos hace necesario preguntar:
¿ Por qué razón si en todo el mundo la atención geriátrico gerontológica ha sido aceptada no solo por sus conveniencias clínicas sino también por su pertinente relación con parámetros económicos, aquí en el Uruguay, mal llamado país de viejos y deficitario en sus prestaciones médicas, estos criterios no han recibido la acogida debida?

Sea como sea deberemos asumir que un mal diagnóstico o una inadecuada prescripción farmacológica pueden estar determinando el alejamiento del anciano de su hogar.
Tomemos por ejemplo el Parkinson medicamentoso. Fácilmente de instaurarse en un anciano al cuál se le ha indicado : Leche de magnesia ( para la barriga), una benzodiacepina(para dormir toda la noche), y el tradicional Plidex(para ayudar a la digestión).
El ion Mg potencia a las benzodiacepinas por un lado, asociados al hígado del Anciano que filtra menos que un hígado del adulto mayor. implican que , el número de benzodiacepinas circulantes en el organismo del anciano aumentan y se produce por acumulación esos síntomas de rigidez y caídas hacia adelante que pueden determinar que al abuelo lo tuvimos que internar, ya ni podía caminar solo en la casa Y si por desgracia el anciano tiene indicado uno de los tantos medicamentos que suelen alterar las capacidades mnémicas , no nos sorprendería que un diagnóstico de posible demenciase comience a manejar.

Sería importante señalar que es nuestro interés superar el mero señalamiento de las falencias y comenzar aportar otros elementos que podrían ser considerados como parte de las soluciones










La Asistencia Geriátrico Gerontológica : Su Formación, Inserción, e Interrelación

Veamos gráficamente como debería ser la acción del Geriatra Gerontólogo dentro del Sistema de Salud


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Lo que se pretende demostrar en el gráfico precedente es la forma en que debería llevarse a cabo la asistencia Geriátrico Gerontológica del anciano. El rol del Geriatra Gerontólogo sería el de mantener la supervisión de los distintos tipos de asistencia brindada por el Sistema de Salud y lograr que, a pesar que la polipatología propia del anciano determina una serie de interacciones clínicas, estas sean ajustadas periódicamente a las necesidades reales del paciente La razón de ésta propuesta está basada en principios que ya se han mencionado. La interacción medicamentosa, así como otros aspectos destinados al correcto tratamiento del anciano pueden asegurarse.
Podrán evitarse situaciones tales como ancianos que se ven sometidos a tratamientos con Hierro y afines que persiguen la intención de elevar el número de glóbulos rojos ya que el técnico de marras, al leer el último hemograma del anciano, olvido que normalmente el anciano desciende en esta cifra.
Pero a su vez, el Geriatra Gerontólogo debe ser parte de un equipo multidisciplinario al cuál debe de estar integrado por lo menos con :

Geriatra Gerontólogo
Psicogeriatra
Nurse Especializada
Asistente Social

El problema que se plantea inicialmente, que al igual que en el caso de la Facultad de Arquitectura en donde los egresados desconocen el tema del anciano, casi lo mismo se podría decir del resto de las especialidades.

A nivel de las Asistentes Sociales aparecen déficits formacionales - tales como determinación de factores de riesgo del anciano - y falta también la posibilidad de especialización en el pregrado o en el Posgrado
Algo similar ocurre con la Nurse, en donde la especialización no aparece posible.
Dentro de la Facultad de Psicología el tema de la Tercera Edad aparece vinculado a la materia de Psicología Evolutiva como un ítem más del programa, careciéndose de especificaciones básicas - como podrían ser técnicas de diagnóstico específicas para ancianos - asociándose todo esto con la falta total de perspectivas de un Posgrado en la materia.

Propondremos ahora una serie de aspectos que deberían ser asociados a los programas de formación de las especialidades antes mencionadas a efectos de comenzar a superar las falencias mencionadas.
A tales efectos recordemos que tanto la Asociación Británica como la Sociedad Americana de Geriatría recomiendan incluir cursos de Geriatría en el Pre y Pos grado. Paralelamente la Organización Mundial de la Salud en Teaching Gerontology and Geriatric Medicine : Report on a workshop, Edinburg, 5-7 april 1982 (ICP/ADR 045(2),1982) ha desarrollado un temario de 10 puntos como objetivo de la enseñanza de Geriatría en las escuelas de medicina que a nuestro entender es factible de ser incluido en todo ámbito de formación de especialidades que tomen un contacto directo con ancianos ( entiéndase la base del equipo Geriátrico Gerontológico ).

Estos puntos serían:

1. Estimular actividades positivas y humanas hacia los ancianos
2. Estimular el entendimiento del incremento demográfico de los ancianos en la sociedad
3. Estimular el entendimiento de la diferencia del proceso normal de envejecimiento, el patológico y la incapacidad
4. Estimular la enseñanza de la diferente sintomatología consecuencia de la múltiple patología, la diferente farmacología y uso de medicamentos
5. Estimular el concepto de rehabilitación en geriatría
6. Estimular la importancia del equipo multidiciplinario en el tratamiento del anciano.
7. Estimular las técnicas de comunicación con el anciano y su familia
8. Estimular la libertad del anciano para controlar sus hábitos de vida.
9. Estimular el estudio de servicios comunitarios, médicos y sociales para el anciano y su familia
10. Estimular la continuidad del cuidado, el entendimiento y tratamiento del moribundo en forma digna.

Con esta formación podríamos asegurarnos un nivel mínimo de atención adecuada que evitaría tanto al sistema como al anciano una serie de situaciones que por inconvenientes se convierten en Iatrogénicas.
El segundo paso a efectos de poder contar con la posibilidad de llevar adelante un política correcta de asistencia que permita llegar hasta sus últimas consecuencias con el Límite de permanencia del anciano en su Hogar puede basarse en un correcto servicio asistencial a niveles hospitalarios.
Para poder brindar tales servicios se debería contar con una Unidad Geriátrica en éste nivel.
Toda unidad Geriátrica hospitalaria debería contar con los siguientes servicios :

1- Unidad geriátrica de agudos- patología agudas o reagudizaciones de patologías crónicas. Diagnóstico , tratamiento y rehabilitación precoces de los procesos agudos.
2- Unidad media asistencial- recuperar incapacidades surgidas en las fases agudas sumadas al intento de recuperar otras secuelas, logrando alcanzar el mayor grado de independencia por parte del anciano.
3-Consulta externa-
4-Hospital diurno - para enfermos en fase de rehabilitación de los aspectos cotidianos del vivir, controles clínicos, enfermería; seguimiento y educación de grupos patológicos, valoración de pacientes, etc. Compatibilizar las ventajas del hospital con la permanencia en el domicilio.
Contando con estas posibilidades a nivel hospitalario podremos programar una correcta permanencia del anciano en su hogar con los correspondientes servicios de atención geriátrica domiciliaria.

Principios de la atención geriátrica domiciliaria
La asamblea Mundial de las N.U. sobre el envejecimiento celebrada en Viena 1982 orienta sus recomendaciones en el sentido de favorecer su permanencia en su hogar el mayor tiempo posible y en condiciones dignas dadas la las ventajas de calidad de vida, así como el ahorro en la asistencia que ello conlleva.
Para que esto sea posible es necesario que se cumplan una serie de condicionantes:

1- Hacer un seguimiento más directo y coordinado con aquellos pacientes que han sido dados de alta de unidades de agudos y que por situación de incapacidad o dependencia encuentran dificultad en asistir a policlínicas
2-Valorar los casos en sus domicilios
3-Llevar adelante instancias de educación para la salud de aspectos geriátrico gerontológicos a los familiares que componen su núcleo primario.
4- Favorecer el principio básico de asistencia geriátrica, que el anciano permanezca en su entorno y domicilio con una buena calidad de vida el mayor tiempo posible

Debemos recordar que este tipo de asistencia facilita el postulado de la permanencia del anciano en su hogar, incluso con enfermedades crónicas invalidantes. A pesar de los distintos grados de invalidez que puedan presentar las distintas patologías, no debemos olvidar que la calidad de vida del anciano depende de la conservación de su movilidad y autonomía, lo que nos permite afirmar que manteniendo al anciano con un núcleo continente en su hogar siempre mantendremos un mayor grado de movilidad y de autonomía - basado en el respeto y el cariño - que en cualquier hospicio.



Sin pretender llegar a planteo ideales deberemos dejar en claro que a pesar de todo lo ideado a veces es necesario llevar parte de la atención geriátrica al domicilio del anciano
Son la minoría que necesitan este tipo de ayuda, y para recibirla deben de cumplir con cuatro requisitos

1 No necesitar hospitalización
2 Que no pueda recibir los cuidados específicos en otra institución ( casos de invalidez física o mental donde el desplazamiento sería molesto o costoso )
3 La cobertura sociofamiliar es suficiente ( marco familiar continente)
4 Cuando los equipos de atención primaria se ven desbordados

En éste momento, el lector atento podría plantearnos que líneas anteriores ya hemos señalado que el 85% del cuidado primario normalmente los ancianos lo reciben en su hogar razón por la cuál todo estos planteos teóricos serían innecesarios ya que de alguna forma ya se ven cubiertos.

Sobre ésta observación - en la cuál se basa el incumplimiento en nuestro País de todos los preceptos internacionalmente aceptados - deberemos señalar que intentaremos hacer un análisis costos- beneficios.

A Nivel Familiar

Tal como lo hemos señalado anteriormente la capacidad de continencia del anciano de una familia no asistida gerontologicamente está basado en los límites de manejo de la situación de aquella persona que se ha visto delegada a su cuidado. A pesar que este cuidado pueda ser muy bien intencionado, el mismo puede ser erróneo desde un punto de vista clínico lo que determina prejuicios tanto para el núcleo familiar, como para el cuidador, y especialmente para el anciano.
Y, a pesar que aparentemente los sistemas sanitarios no costean económicamente éste período, lo terminan haciendo al final cuando deben mantener cuidados a altos niveles tecnológicos y de costos ya que llegado el momento , la agonía del anciano se hace prolongada.
A su vez , dentro de la psicología familiar, como una manera de superar las culpas que toda la situación le genera, no va a ser raro encontrarse con familiares - que por lo general NO fueron de aquellos que cuidaron al anciano hasta ese momento- que van a presionar para que el sistema adopte una serie de políticas y/o maniobras que a la postre solo sirven para mantener la agonía del anciano y evitar una muerte digna ( tema del que nos ocuparemos más adelante ).
Muchos de estos aspectos señalados pueden evitarse logrando un correcto manejo Gerontológico de la situación con un equipo adecuado.








A Nivel Asistencial

Todo resulta más costoso y engorroso.
El anciano resulta atendido a demanda por el médico de radio, los servicios de emergencia móvil, etc, determinando la superposición indescriminada de encares y abordajes lo que no redunda ni en beneficio del anciano ni de nadie.

A Nivel Social

Todos terminamos pagando las deficiencias del sistema.

Pero además...

A pesar de que no se presentasen los inconvenientes recientemente señalados y en forma natural se le pudiese brindar a todos los ancianos la mejor atención posible en sus domicilios , deberemos de tomar en cuenta que el 5% de las personas mayores de 65 tienen alguna forma de demencia, o confusión de causa orgánica, cuatro quintos de ellos viven en sus casas con sus parientes y no podrían mantenerse en esas condiciones si en sus hogares no se hacen los cambios necesarios para asistirlos correctamente en sus deficiencias

De esta forma vamos presentando aquellos elementos necesarios para lograr una adecuada asistencia geriátrico gerontológica, indispensable para poder llegar a determinar el límite de continencia del anciano en su hogar en base a criterios adecuados y no empujados por las circunstancias.

Vivienda y Urbanismo

Desde un punto urbanístico el hogar del anciano debe de tener una serie de condicionantes.
Tal como se ha mencionado anteriormente, el Estado, en coordinación con el BPS, el Banco Hipotecario, etc se está dedicando a la construcción de viviendas para ancianos - más concretamente Núcleos Básicos Evolutivos, los cuales , presentan una serie de falencias , que además de haber sido señaladas, serán acompañadas de una serie de propuestas que se detallan a continuación. En lugar de barrios formados por Núcleos Evolutivos Básicos, con la misma inversión total , mano de obra, material, terreno, saneamiento , etc, es posible desarrollar viviendas para ancianos que estén incluidas en otro tipo de unidad que permitan brindarle una serie de apoyos institucionales, asistenciales y municipales que le garanticen un menor esfuerzo para la satisfacción de sus necesidades básicas.
Es por eso que es aconsejable que :

Las viviendas sean de una sola planta
Que las mismas estén ubicadas en un mismo plano
Que la interconexión entre ellas sea fácil
Que estén rodeando - o con un fácil acceso - a una serie de construcciones que deben de cumplir con las siguientes finalidades.
Salón común para :
actividades colectivas de interacción grupal
actividades artísticas y culturales
actividades ginmástico recreativas
Centro de Cobro y Pagos - Se pretende que Instituciones tales como BPS efectúen ahí sus pagos - o envíen sus cheques - y en el mismo lugar se puedan abonar servicios estatales UTE, OSE, etc tanto como municipales.
Actividades en común con el resto de la comunidad- para permitir mantener y acrecentar el intercambio entre los ancianos y sus vecinos
Policlínica con un equipo Geriátrico Gerontológico mínimo que en coordinación con otros agentes que aprovechan el Salón Comunal puedan llegar a funcionar como Hospital Diurno
Provisión o Almacén - apoyados por los Planes Estatales de Alimentación
Unidad Policial
Asistente Social Itinerante que pueda hacerse cargo o solucionar los problemas que distintos ancianos puedan presentar.
Feria Vecinal trasladada a las cercanías - mas de 100 metros para no perturbar la tranquilidad y menos de 300 metros para facilitar el acceso-
Parada de Ómnibus debidamente acondicionada - y con un número importante de líneas que lleguen hasta el lugar
Centro de Juegos Infantiles con horarios fijos de habilitación al Público que va a cumplir con unos de los fines más importantes del Centro
Evitar que solo ancianos circulen por la zona
Estimular el contacto intergeneracional
Educar a los niños sobre el significado social del anciano, esperando que de esta manera los hombres del mañana sean menos gerontofóbicos que los de hoy día





Aparentemente el lector atento podrá notar cierta contradicción cuando por un lado se sostiene sobre la permanencia del anciano en su hogar, y por otro lado se afirma la necesidad de la construcción de centros como se detallan arriba.
En realidad una cosa no contradice la otra, y más bien se complementan.
La realidad social indica que existen ancianos carentes de un domicilio propio, o , carentes de un marco familiar o similar , viudos jóvenes, etc.
Estos serían los principales destinatarios de las unidades anteriormente desarrolladas.
Paralelamente , aquellos que sí poseen una vivienda propia y un marco familiar continente pueden beneficiarse de las conveniencias de una unidad de vivienda para ancianos, tanto en sus aspectos sociales, como asistenciales.



El Límite de Continencia

Esperamos que el lector , en estos momentos cuente con una idea sólida sobre los parámetros geriátricos gerontologicos del mismo, esperando también que pueda estar de acuerdo con nosotros en lo escrito en las primeras líneas, cuando planteamos que es uno de los problemas más difíciles de resolver en nuestros días en materia de la problemática del anciano.
Pero, a su vez, esperamos que sepan comprender que si todo el tiempo se ha hablado de este límite, es debido a que el mismo , debe de presentarse.
Si bien podemos plantear una situación bastante ideal que podría escapar a los parámetros generales, la misma no nos servirá para plantear soluciones a nuestro problema.
Nos referimos al caso poco común en que el proceso final del anciano permite que el mismo ocurra dentro de los límites de su propio hogar. Si bien el lector podría plantear sus reparos frente a la posibilidad de una atención correcta del anciano en sus etapas finales - obsérvese que no se usa el calificativo de terminales- deberemos fundamentar nuestras palabras en otro de los problemas que también nos conmueven hoy día por la implicancia de los aspectos médicos, éticos, legales y culturales, como lo es el de la Muerte Digna.
Comprendemos por Muerte Digna a aquel proceso final ( dejamos el calificativo de Terminal para el caso que se constate una patología cuyo único desenlace posible es la muerte) donde el clínico haciendo un correcto diagnóstico de situación, comprende el momento en el cual el anciano en concordancia con su historia y su momento actual presentan un estado tal que mantener sus signos vitales solo puede suponer prolongar artificialmente su agonía.
Es entonces que una vez enfrentados a esta situación , dejando el sentimiento de omnipotencia de lado - omnipotencia necesaria y presente en cada acto médico - el clínico es capaz de asumir sus propias limitaciones, y decide aliviar a su paciente permitiéndole continuar con su propia historia natural de su enfermedad en su propio domicilio, rodeado continuamente - y no solo en horarios de visita - por sus seres queridos, su recuerdos, etc.
Pero entendiendo esta situación como rara, normalmente llega un momento en el cuál debe decidirse hasta cuando mantener el anciano en su hogar, y no siempre es posible mantener hasta una fase terminal, sino que normalmente aparece una etapa intermedia en la cuál se hace necesario ...
La institucionalización

La Institución deberá reunir las condiciones adecuadas para cumplir los objetivos pertinentes - es decir otorgarle al anciano una total cobertura en la satisfacción de sus necesidades básicas como mínimo -. A pesar de todo el despliegue que se realice en favor del
anciano, se ha demostrado una mayor tasa de morbilidad durante los primeros meses de estancia en una residencia. Cuando el diagnóstico es de demencia la esperanza de vida media es de 26,6 meses, mientras que en el caso de ingresados por cuadros psiquiatricos es de 65 meses.
La causa más frecuente de muerte en ambos grupos es la neumonía, y en la demencia multiinfarto son los accidentes vasculares. En el caso de pacientes internados por DTA en unidades psicogeríatricas señala que solamente el 18% superan los dos años de vida. Pero cuando analizamos las cifras anteriores no debemos dejar de olvidar que la mortalidad en las residencias para ancianos es mayor que los que viven en sus domicilios ya que presentan un mayor índice de invalidez.
Síntomas psiquiatricos y conductuales suelen ser factores de riesgo para la institucionalización que debidamente tratados pueden demorarla en el tiempo o prevenirla. Estudios han demostrado que incontinencia, afasia , dependencia en actividades cotidianas, problemas cognitivos severos e insomnio suelen ser predictores de institucionalización. Estados depresivos por un lado, estados de agitación por el otro también suelen ser signos predictores de institucionalización.
Por su lado los problemas cognitivos no son de mayor riesgo de institucionalización, como sí lo son los disturbios conductuales.
Sea cual sea la situación a la cuál debamos enfrentarnos deberemos realizar la ecuación costos - beneficios.
Por un lado ponderar el estado del anciano, y por otro , deberemos analizar la capacidad de su hogar de seguir siendo un marco continente.
Por un lado evaluar la capacidad del anciano de seguir desplegando conductas adaptativas a su situación cambiante , y por otro lado , constatar que el núcleo familiar que lo rodea, sigue en condiciones de mantener sus niveles de continencia.
Y finalmente, evaluar las posibilidades que va a contar el anciano en el nuevo lugar a ser institucionalizado, en relación a las que posee actualmente.
Tal como ya se ha mencionado anteriormente, aparecen situaciones en las cuales es necesario sacar al anciano a una institución , por que las cosas ya no dan para más!!!.
En estos casos aconsejaríamos que el criterio a tomar sea nuevamente el de costos-beneficios.
La pregunta que se debe contestar es si tiene sentido mantener un núcleo familiar enfermo a costas de mantener a un anciano dentro de él a sabiendas que no va a ser correctamente atendido
Si bien es posible plantear que llegados a esta situación la entenderíamos como un fracaso de los planteos geriátricos gerontológicos, es importante recordar lo que se expresó en líneas anteriores: no somos omnipotentes.
Cuando entramos como técnicos a un hogar de una familia, entramos a un contexto histórico que no siempre podemos llegar a comprender y a evaluar. Las situaciones limites familiares son el resultado de la actualización de una historia colmada de situaciones postergadas y no resueltas que hacen eclosión frente a un factor desencadenante ( en este caso la angustia que el anciano genera en el grupo familiar ).El fracaso de los planteos geriátrico gerontológicos no es más que el reflejo del límite de nuestras posibilidades frente a una problemática grupal que nos supera.
A pesar que suele verbalizarse el alivio por la determinación, la misma no carece de una carga importante de culpa.
Esta culpa, debemos de saber que dura muy poco ya que, a medida que la misma se va elaborando por los distintos familiares, las visitas al anciano institucionalizado se hacen cada vez más espaciadas y cortas, hasta llegar a situaciones en las cuales es necesario comunicarse con los familiares para solucionar algunos problemas que siempre aparecen.

Desde un punto de vista social , en el Uruguay nos encontramos frente a una situación bastante deficitaria en cuanto a este tipo de instituciones.
Por un lado el BPS esta conectado directamente con aquellas instituciones sin fines de lucro ( que son las menos), y por otro lado, la fiscalización que el estado debería de realizar , cae en la indefinición entre el MTSS y el MSP sobre potestades y deberes.
No hay una ley que regule este tipo de instituciones, lo que está determinando que la ley de la oferta y la demanda dictamine y determine la forma y el tipo de asistencia que estas casas brindan a sus usuarios.

Mientras que el poder adquisitivo de la mayoría de la población es bajo y las capacidades de financiar estos servicios corre a la par, la presión de sacarse al viejo de encima ha determinado que los depósitos de viejos proliferen en nuestra sociedad.
Estas casas (para llamarlas en una forma genérica ), al igual que las mutualistas y los hospitales, no cuentan con asistencia geriátrico gerontológica que respalde sus acciones - ni siquiera la mayoría de las mas caras - de forma tal que en la mayoría de los casos se limitan a una atención a demanda asociada a una alimentación bastante precaria, lo que esta determinando algunos aspectos que sería importante detallar.
Un mal estado nutricional se asocia a una mayor mortalidad. Un mayor deterioro mental y físico se asocia con el deterioro nutricional siempre y cuando el mismo no sea corregido y estas casas no suelen contar con una nutricionista en su plantel.
Existe una relación significativa entre el test de valoración mental de Crighton y el estado nutricional ( relación esta que no debe de entenderse como causal)
Se llega a la conclusión que existe una clara relación entre el deterioro psicofísico, el estado nutricional del anciano y su mortalidad, al parecer independientemente de la enfermedad de base.

Desde puertas cerradas para el normal desenvolvimiento del anciano - incurriendo en el delito de Privación de Libertad- hasta la falta de una historia clínica actualizada que acompañe al anciano, la situación se ha descontrolado de forma tal , que todo es posible en esta materia.
Mientras que el Estado reconoce que no encuentra los medios necesarios como para poder dominar esta situación, el Poder Legislativo no legisla en la materia y los ancianos pagan con su malestar todo esto.
Si bien el actual Ministro de Salud Pública ha manifestado que la tendencia sería, en lugar de ir en contra de esta situación , asesorar, capacitar y respaldar financieramente como Pequeñas Empresas a estas casas, ya que las mismas responden a una necesidad social determinada. Este punto de vista es compatible pero, se debe recordar que de la misma manera que un Químico Farmacéutico es responsable por una Farmacia, y que un Arquitecto por una obra, el Geriatra Gerontólogo debería ser el Responsable Técnico de estas Instituciones.
Esta situación por lo general no se cumple a pesar que existe una ley que así lo indica.

A modo de conclusiones:
A lo largo del presente trabajo se ha intentado analizar junto al lector distintos aspectos que se han seleccionado como interesantes sobre el tema Limite de Contención del Anciano en su Hogar.
Tal como se pretendía por parte de los responsables del presente Concurso, se ha centrado el enfoque en tres aspectos fundamentales a saber :el asistencial, el social y el de vivienda.
El primer aspecto ha sido encarado desde los aspectos formativos hasta las consecuencias iatrogénicas por carencias de éstos.
Los aspectos sociales han inundado cada uno de los párrafos desarrollados, mientras que por su lado, los aspectos vinculados con la vivienda, intentaron abarcar desde la formación de los arquitectos en nuestro país, pasando por los factores gerontológicos que pueden determinar el alejamiento de un anciano de su vivienda, hasta los medios que distintos ámbitos estatales desarrollan para cumplir con la finalidad de proveer viviendas a la tercera edad.
Ha sido nuestra intención la de poder desarrollar una serie de enfoque alternativos a efectos que los mismos queden documentados como propuestas paliativas a los problemas que se señalan.
Tal como el lector que nos ha acompañado hasta las presentes líneas puede constatar, el interés secundario directamente asociado a la intención de poder desarrollar un tema que nos apasiona, ha estado centrado en el señalamiento de una carencia total por parte de nuestra sociedad en su conjunto de poder asumir la necesidad de permitir a aquellos técnicos que nos hemos especializado en la materia, aportar los conocimientos que con muchas horas de dedicación hemos adquirido.


El manejo geriátrico Gerontológico de la problemática del anciano ya ha sido debidamente demostrado a nivel internacional como la respuesta valida al anciano.
A pesar de todo deberemos seguir bregando por una Gerontología Nacional, ya que las respuestas extranjeras no siempre son compatibles con nuestra realidad ( una buena parte de la ingesta de líquidos del anciano uruguayo lo proporciona el mate. Muy pocos gerontólogos en el mundo deben de decidir en que forma elaborar con un paciente la eliminación del mate - por distintos motivos - y eludir el peligro de la deshidratación, en un país donde no estamos acostumbrados a hidratarnos correctamente, como le ocurre al gerontólogo uruguayo ).
Como se cito anteriormente, la humanidad todavía no se acostumbra a una sociedad envejecida, y en nuestro país estamos pagando el precio a esta falta de costumbre.
Es tiempo de dejar que aquellas personas que demuestren tener un especial interés y cariño por el tema, sean aquellos que aporten las soluciones.
La necesidad a nivel social ya ha sido demostrada.
Lo que queda por hacer es crear aquellos espacios que la realidad demanda.
No nos cabe la menor duda que no van a faltar aquellas personas que puedan demostrar públicamente su idoneidad en el tema.




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